如何认识经皮冠状动脉介入治疗在冠心病治疗中的地位？
随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI)新器材的问世、品质的改进及术者经验的积累，很 多早期被认为是PCI禁忌证和相对禁忌证的现已成为PCI的适应证。特别是近年来药物涂层 支架的临床应用，左主干（LMCA)病变、分叉部病变、长的弥漫性病变、慢性闭塞性病变以及糖尿病伴多支血管病变的PCI都已成为热点。 因此，正确认识PCI在冠心病治疗中的地位，使之健康、正常的发展是当前极应重视的问题。(1) 关于LMCA病变的PCI从ACC/AHA制定的冠心病PCI第一个适应证到最近的 PCI指南都将LMCA病变列在了禁忌证和相对禁忌证之中。 早在20世纪80年代初就有报 道，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA...全部
随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI)新器材的问世、品质的改进及术者经验的积累，很 多早期被认为是PCI禁忌证和相对禁忌证的现已成为PCI的适应证。特别是近年来药物涂层 支架的临床应用，左主干（LMCA)病变、分叉部病变、长的弥漫性病变、慢性闭塞性病变以及糖尿病伴多支血管病变的PCI都已成为热点。
因此，正确认识PCI在冠心病治疗中的地位，使之健康、正常的发展是当前极应重视的问题。(1) 关于LMCA病变的PCI从ACC/AHA制定的冠心病PCI第一个适应证到最近的 PCI指南都将LMCA病变列在了禁忌证和相对禁忌证之中。
早在20世纪80年代初就有报 道，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)治疗无保护LMCA病变，术后6个月之内主要心脏 不良事件〔MACE，包括猝死和急性心肌梗死（AMI)〕的发生率高达30%〜70%。
有人认 为，无保护LMCA病变PCI时球囊对冠状动脉血管内皮的损伤而引起的内皮功能障碍是术后 发生血栓及冠状动脉痉挛的主要原因。20世纪90年代以后，由于支架成功应用于临床，无 保护LMCA病变运用支架治疗显示出了较PTCA好的结果，LMCA的PCI成了相对禁忌证。
国内一无保护LMCA病变支架置入术预后及影响因素的分析——《中国无保护LMCA病变 支架置入术注册研究》综合了国内23家心脏中心224例LMCA病变支架治疗资料显示，经 选择左心功能正常者和相对低危患者支架的治疗是相对安全的。
住院期间病死率为0。 4%。 在平均（15。 61 ±12。3)个月的随访中，心源性病死率为4。 5%。尤其是近年来药物洗脱支 架的应用，使PCI前景更加光明。尽管如此，LMCA病变的PCI仍存在很大的危险性。
具体 分析各组资料，发现单纯LMCA的开口部病变、LMCA的孤立性病变经支架治疗后近期疗效 和远期MACE、死亡率、再狭窄率均明显低于LMCA病变累及前降支（LAD)或回旋支 (CX)开口部位者QLMCA病变累及LAD或CX时，6个月主干的再狭窄率30%〜45%，分 支的再狭窄率40%〜60%。
即使是药物洗脱支架主干部位的再狭窄率亦为10%〜20%，分 支的再狭窄率为20%〜30%，明显高于其他部位。具有多种危险因子（糖尿病、高血压、 高脂血症、吸烟等）的LMCA病变患者，如其病变又累及了 LAD或CX的开口部位，特别 是同时累及LAD和CX开口，而LAD或CX任何一支血管的内径小于3。
Omm者，特别推荐 行冠状动脉旁路移植术（CABG)治疗。确定PCI者都必须行对吻球囊技术，分支血管如无夹层及严重的血管回弹则不支持置入支架，如并发血管夹层或血管回弹50%以上者建议置入分支支架。
LMCA病变PCI后的血栓并不少见，多为支架扩张不足使支架未达到完全壁或在LMCA置入支架又用球囊扩张分支，最后未行对吻球囊技术。分支入口扩张使主干支架部位的支架变形、贴壁不好是术后血栓形成或亚急性期血栓形成的罪魁，是术后猝死的主要原因。
LMCA病变在支架选择方面（包括长度、外径）、置入技术方面要求很高，手术成败直接关系患者生命，所以不宜在设备不足（包括支架型号不全、器材型号不全、无主动脉内气囊反搏及临时起搏、除颤装置）的单位施行，经验不足的术者亦不宜施行。
(2) 关于慢性完全闭塞性病变（CTO)的PCI动物实验资料显示AMI发生6小时后残 留存活心肌几乎为零，由于人的冠状动脉侧支循环比较丰富，所以AMI发生>6小时后心肌 的坏死是不完全的。
从陈旧性心肌梗死（OMI)的CABG中亦能看到梗死区域心外膜成片存 活着的“肌岛”。由于OMI梗死相关冠状动脉经PCI开通后可使患者的心功能有所改善，近 年来很多医院开展此项治疗。但是，在我国CTO行PCI之前，90%以上的医院并不做疗效 评估，也不做是否有一定量存活心肌的检查，CTO的PCI费用是一般血管PCI的2〜3倍。
由于事先不能获取心肌存活量的多少，术后是否能改善心功能很难判断。很多医院CTd的 治疗是冠状动脉造影和PCI—次性完成的，往往在闭塞血管后面的血管状况尚不完全清楚的情况下就决定了 PCI，手术的高风险、高昂的费用和PCI的获益不能成正比，很多手术并发症更是难以预防。
如果CTO发生在一条很重要的血管，而经超声心动图、CT或MRI证实梗 死区有存活的心肌，经冠脉造影证实闭塞血管段后面有很好的血管网，应首选PCI。目前国外很多文献均证实CTO的PCI多数是有益的。
但是CTO行PCI时应清楚认识到一般的PTCA 或裸支架在半年内再闭塞率高达50%以上，再狭窄率高达50%〜80%;药物涂层支架可否 改善CTO患者PCI的预后，目前尚缺乏充分的临床验证。对于CTO远端血管不清楚、侧支 循环不好、又没有心绞痛症状的患者，应给予药物治疗。
由于CTO的PCI尚有争议，结合 我国目前患者的经济承受能力、患者血管的个体情况、术者的手术经验、器材和预后及手术风险等多方面的因素，对CTO患者究竟应该选择PCI、CABG还是药物治疗应在行冠脉+影 后做出综合判定，提出合理的治疗意见。
(3) 关于多支血管病变的PCI多支血管病变最早无疑是CABG的适应证。这是+为 PTCA后急性闭塞和慢性再狭窄率均比一般单支、双支血管病变高。支架成功地运用到临床以来，多支血管病变PCI的比例愈来愈高，达到30%〜60%。
对于这部分患者究竟应+做 CABG，还是行PCI，内科和外科医生们看法不同。近来国内不断传来在一个患者身上，一次手术置入10个或以上支架的新纪录，让人感到不知所措。其中有些患者置入10个以上的支架可能是术者预先就已经估计到的，有些患者是手术中发生了意想不到的急性血管q塞， 术者出于抢救的无奈置入了原先并未预料的支架。
对于三支主干血管都有明显狭窄的患^者，如有LMCA病变并累及LAD或CX开口部病变，不管是什么情况，即使是置入药物涂层支 架，6个月或1年之内的再狭窄率仍会高于20%以上，风险不会低于CABG。
如果是有多危 险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症、女性）的患者，PCI的近、远期疗效都不如CABG 好；从费用来说，PCI是CABG的2〜3倍。所以，对于具有上述特点的患者应该行CABG。对于三支以上血管有严重狭窄者，如病变的范围不累及大的血管分叉和开口，病变又属孤立性病变，可以行PCL从冠状动脉血运重建这个概念来说，如果2mm以上的血管狭窄不能全部解除，PCI会有心绞痛出现，但2mm左右的血管行PCI目前尚有难度，因为供选用的 支架直径最小也在2。
25mm，如仅是用球囊扩张，6个月内的再狭窄率高达40%〜80%，应 用2。25mm的支架治疗，半年内的再狭窄率亦高达40%〜60%。这些患者行CABG是完全可 以重建血运的。所以，多支血管病变的患者可以行PCI，但应从病变解剖特点、病变性质、 术者的经验、器材、患者的经济承受能力、手术风险、预后等多因素综合考虑，制定最科 学、合理的治疗方案。
(4) 关于AMI患者PCI的时机AMI患者在发生胸痛后的6、12小时进行直接PCI的报道近来很多，疗效显著好于血栓溶解疗法。有条件行PCI的医院，AMI或急性冠状动脉综合征的患者急诊直接PCI的数量在直线上升，但从近期资料看，在AMI发生后的早期， STEMI后24小时后到7天之间行PCI是否有益，值得探讨。
少数文献认为AMI后24小时后 至7天内行PCI者MACE发生率明显高于AMI发生后6小时以内者，亦高于AMI14天后行 PCI者。结合AMI后晚期溶栓的经验，6小时后这个时间段溶栓成功者发生梗死区心肌出血 使梗死灶扩大、发生室壁瘤或心脏破裂者明显高于其他时间段。
多认为在这个时间段梗死相关冠状动脉内血栓量相对较多，AMI后2〜5天之内坏死心肌处于恶化期，不宜行PCI或溶 栓治疗。此外在急诊PCI时服用阿司匹林和氯吡格雷的时间多未达到最佳作用时间（氯吡格雷最佳作用时间为口服后6小时），所以闭塞的相关动脉再通后血栓再闭塞的比例高于其他 时间，PCI后发生无复流和慢血流的现象亦高于其他时间段，发生心脏破裂或梗死部位出血 现象增多，出现室壁瘤的比例较高。
所以，AMI一旦发生应在6小时之内溶栓或行PCI，随着AMI发生时间的延长溶栓效果及PCI效果会逐步下降，并发症逐步增加。AMI发生超过 12小时，原则上不应再行溶栓或急诊PCI，除非发生AMI的患者，ST段仍处在升高状态，伴有胸痛，或左心功能不全。
这些患者多有较丰富的侧支循环，存活心肌较多，仍有溶栓和 急诊PCI的余地。所以AMI的PCI应强调注意时间窗，并非任何时间段PCI都好于药物治 疗。此外，AMI在急诊行PCI时应只解决梗死相关动脉，切不可以非梗死相关动脉的狭窄度 达到75%以上而追求完全解决，再去开通其他非相关的分支，因为AMI后短期内冠状动脉 循环处于高凝血状态，内皮功能低下，一氧化氮分泌最低，而血管紧张素Ⅱ、内皮素1活性 高，凝血酶系统和纤溶酶系统都处于峰值，其他分支PCI后发生急性血栓形成、痉挛闭塞、内膜撕裂、夹层、无复流及慢血流现象多于其他择期PCI，在AMI行PCI时应严格遵循AMI 的治疗指南，而不能自行其事。
在今后相当长的时间内，PCI、CABG和药物治疗仍将维持一定的比例。心血管临床医 生应充分应用自己积累的经验和知识，从患者的角度和科学的立场出发，科学而理智地分析各种治疗的利弊，选择最佳的治疗方法，为患者谋利。
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