合作医疗如何审核处方病历和清单咋核对
医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，同时注明“自费”字样。
五、费用审核的内容
新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，要通过
对医疗证、发票、出院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的内容是：
一是审核身份证明（就诊证）。 主要认真审核病人的身份证明，就诊证与病历上的住址是否相符。
二是认真分辨发票的真伪。
三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标准是否符合有关规定，是否规范等。
四是反...全部
医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，同时注明“自费”字样。
五、费用审核的内容
新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，要通过
对医疗证、发票、出院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的内容是：
一是审核身份证明（就诊证）。
主要认真审核病人的身份证明，就诊证与病历上的住址是否相符。
二是认真分辨发票的真伪。
三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标准是否符合有关规定，是否规范等。
四是反复查对出院小结与费用清单。
主要审核是否违反《医疗服务价格》收费、重复收费、分解收费、提高标准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与患者发票是否一致，与病历是否一致，与执行医嘱是否一致，是否执行《安徽省新农合基本药物目录》，是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌素、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、单张处方未按《处方管理条例》超品种、超用量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助药品、自费药品比例过大、药品费用比例过高等情况，与定点医疗机构收入是否一致等。
五是审核病历。主要看病历书写是否符合规定、是否超用药目录、计价是否合理，病历与患者是否一致，病历是否符合出入院标准，住院天数情况、是否有分解住院，费用与结账单是否一致，病情诊断与治疗是否一致其他违规情况。
六是审核处方。处方书写是否规范，处方是否超出药物目录，用是否合理，计价是否合理，是否分解处方等。
七是审核化验单。化验单书写是否规范，与患者是否一致与病历是否一致，化验是否合理等。
八是审核特殊检查材料。
主要审核是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检查。特殊病人需要特殊检查是，检查单据与费用是否一致、与病历是否一致，特殊检查是否合理，价格是否合理等。
九是审核结算凭证。
就医参合农民签字认定，审核人签字，负责人复核签字。
十是是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发票的医药费用，是否存在虚假费用，是否执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。
必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，并注明“自费”字样，同时应将新农合住院病人每天发生的医药费用，以适当方式告知病人等。
六、费用审核中发现的问题
我们在新农合医疗费用审核实际操作中，容易出现以下几种问题。
一是不合理服务。在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、延长患者住院时间、扩大住院指征，将门诊、慢性病或其他疾病转为住院治疗。
降低入院标准，医院采用可报销医药费用等方法，诱导不需要住院的小病患者住院治疗。不坚持出入院标准等，导致合作医疗基金低效使用，造成资源浪费。
二是不合理收费。定点医院违反国家物价政策，如分解收费、滥收费等。
利用职权开“搭车”药、回扣药及串换药品。为搞挂床住院、假住院提供了方便。为患者开出药品回家治疗。为参合病人办理“挂床住院”，串通参合病人套取新型农村合作医疗基金等。
三是不合理补偿。如定点医院顺从个别参合患者不合理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金。
医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；把《新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品、不予补偿的医用耗材及治疗项目等纳入补偿范围；串换药品补偿，把目录外药品在清单中改成可补偿药品；将不属于新农合补偿范围的疾病通过弄虚作假后补偿等。
四是违法违规行为。虚高服务项目，扩大执业范围等。①临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征是进行全方位辅助检查；②在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用b超、ct、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；③辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；④辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；⑤同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用。
如常规检查和肝功能等系列化检查7内一次，b超检查14天内一次，ct检查21天内一次等，不按时间规定，重复使用；⑥一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；⑦已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查；⑧使用没有确切疗效的治疗技术，如无指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。
例如：（1）、患者，男，30岁，单纯性阑尾炎入院。
诊疗清单有：①三大常规检查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心电图；⑤彩色多普勒；⑥椎管内麻醉；⑦5%葡萄糖盐水250ml+丁胺卡那0。
4ｍｇ静滴7天，10%葡萄糖500ml、氨苄青霉5g 静滴7天，5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天，出院时还带阿莫西4盒。一个单纯性阑尾炎无菌手术，无合并感染，若预防阑尾手术切口用药，不应超过三天，但该患者预防用药贯穿整个住院期间。
按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性用抗生素不应先选头孢类：⑦处理应该扣除5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天等不合理收费若干元。
（2）、患者，女，24岁，剖腹产入院。
诊疗清单有：①接生费200元；②剖腹产费750元；③观察费100元；④结扎费300元。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：处理扣除①接生费200元，③观察费100元④结扎费300元等不合理收费600元。
（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。
住院总费用3439元。诊疗清单有：①膀胱冲洗432元；②灌肠192元；③红外线144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥阴道上药192元等。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：应扣除 等项目不合理收费1576元。
（4）
（5）
七、审核中应注意的问题
审核中，一是要注意申请补偿材料真实性、完整性，二是要注意对医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。
（一）申请补偿材料真实性、完整性的审核。
1、关于对材料完整性审核。
（1）、住院补偿
①办理住院医疗费用补偿时须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，医疗费用清单原件，合作医疗专用处方（不能提供电脑票据的），参合人员住院审查表（县内定点医疗机构住院的）。
②符合住院补偿条件的新生儿，筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）在因疾病住院而发生的住院费纳入住院补偿。
③办理意外伤害住院补偿的，若无他方责任，则按照正常补偿范围，应在一定范围内公示一个月以上无异议，无举报或调查确认后，须按规定提供已批准的审核认定材料，方可兑付补偿金。
④同时参加商业保险的，住院治疗终结时，可将出院小结或病历、财务票据、费用清单等材料先交保险公司索赔，再持住院相关证明材料复印件及保险公司的理赔单（其中复印件必须加盖原就就诊医院财务专用章），到本辖区定点医疗保健机构办理补偿手续。
（2）、慢性病门诊补偿
须提交：《慢性病就诊证》，门诊医疗费财务票据，处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。
（3）、门诊医疗费用补偿
须提交：《就诊证》，门诊医疗费财务票据处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。
（4）、住院分娩定额补贴
须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，孕产妇系统管理手册分娩记录页复印件。
2、关于对材料真实性审核。
（1）、病人基本医疗信息一致性。患者身份证明及医疗财务票据、出院小结、相关病历、医疗费用清单中涉及的病人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、医疗总费用必须一致。
（2）、病人基本医疗信息与参合信息一致性。
登录**县新型农村合作医疗管理软件，查核病人基本医疗信息须与参合信息一致。
（3）、财务票据审核。财务票据必须为正规财务票据，票据无涂改，必须盖有医疗机构收费专用公章；票据入出院日期必须与病情一致，有无门诊转住院或挂床住院等；票据是否有非正常连号情况，尤其手工开出的票据。
（二）医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。
1、关于对合理用药、合理诊疗的审核。
（1）、出院小结或病历、医疗费用清单、处方书写必须符合规范要求。诊断是否明确，有无涂改痕迹，内容有无缺失、过于简单，医师签名是否完整等。
（2）、通过出院小结、病历中疾病诊断、诊治经过纪录,审核医疗费清单、处方合理用药、合理诊疗情况。通过医疗费清单、处方中治疗用药、诊疗检查项目纪录，审核病历、出院小结真实。
用药是否存在以下不合理现象：药品使用适应症与临床主要诊断不符合，贵重药品无指征使用或用法不合理，目录外药品不合理使用，单张处方超品种、超剂量使用未注明原因，药品间有配伍禁忌等。
诊疗是否存在以下不合理现象：无确切疗效的治疗、手术，无指征、无选择地全方位辅助检查，已明确诊断仍重复检查或短时间反复同一辅助检查等。
2、关于对合理收费的审核。
（1）、医疗服务项目的收费是否执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,省级医疗机构按100% ，市级医疗机构按90% ，县级医疗机构按85% ，镇级医疗机构按80%的比例折算收费标准，有无擅自定价和分解收费现象。
（2）、药品价格是否符合物价部门规定的标准，有无擅自定价和分解收费；
（三）医疗费用不予补偿、部分补偿费用的审核。
1、不予支付补偿范围
（1）、《安徽省新型农村合作医疗基 本文来自文秘114 http://www。
wenmi114。com，转载请保留此标记。 金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》（皖卫农[2006]128号）中规定的不予补偿诊疗项目：
服务项目类
①挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
②自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
非疾病治疗项目类
①各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。
②各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
⑤各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层装置pet、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
治疗项目。收起
