流行病学是研究什么？
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一、发展简史
流行病学实验（epidemiological experiment）研究又称干预研究（intervention study），实验流行病学研究（experimental epidemiology）。 一般认为用流行病学实验比较合理。
早在1919年，英国的Topley首先提出“实验流行病学方法”，差不多同时期英国的Wilson和Greenwood、德国的Neufeld以及美国的Webster等都曾先后以实验流行病学为题报告了动物群感染模型。
在人群中进行的流行病学实验研究最早要追溯到18世纪，被学者们公认为经典性实验研究的例子如James Lind关于坏血病病...全部
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一、发展简史
流行病学实验（epidemiological experiment）研究又称干预研究（intervention study），实验流行病学研究（experimental epidemiology）。
一般认为用流行病学实验比较合理。
早在1919年，英国的Topley首先提出“实验流行病学方法”，差不多同时期英国的Wilson和Greenwood、德国的Neufeld以及美国的Webster等都曾先后以实验流行病学为题报告了动物群感染模型。
在人群中进行的流行病学实验研究最早要追溯到18世纪，被学者们公认为经典性实验研究的例子如James Lind关于坏血病病因的研究、George Baker关于铅与腹绞痛因果关系的研究以及Golderger关于糙皮病的研究等。
迄今最大规模的人群实验是1955年Francis进行Salk疫苗现场试验，实验对象为近百万在校儿童，此项研究为麻痹型脊髓灰质炎的预防奠定了坚实的基础。1980—1983年在英国Leeds市的Smithells等和威尔士国立医院Lanrence等先后开展了投叶酸和多种维生素或改善孕妇膳食，以降低神经管缺陷复现率、(recurrence rate)的效果研究。
在国内1979年前后，中国医学科学研究院卫生研究所在东北克山病地区开展了向人群投硒制剂以预防克山病的现场实验；1979年苏德隆等在江苏启东进行了关于水源与肝癌发生关系的类实验（quasi-experiment）；在这个时期，武汉、北京及长春等生物制品研究所组织了全国各省、市卫生防疫站进行了关于流脑多糖体菌苗、痢疾活菌苗及腮腺炎疫苗的人群流行病学实验等。
近年来，流行病学实验越来越广泛地被应用于脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、先天畸形、尿石症、意外伤害等非传染病危险因素及其防治的研究。此外，流行病学实验还可用于评价卫生管理、保健设施和保健工作等。
二、基本特点
流行病学实验是将研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加或除去某种干预措施后，随访并比较两组人群对发生疾病或者健康状态的影响，以判断其效果的一种实验方法。其基本特征如下：
（一）它是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；
（二）流行病学实验必须施加一种或多种干预处理，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或其他干预的方法措施等。
（三）研究对象必须是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；
（四）必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。
根据上述特征可以看出，流行病学实验研究方法有其独到之处。如描述流行病学和分析流行病学是用观察法进行研究，研究对象可以随机抽样，但不能随机分组。与描述性研究相比，实验性研究还有一个明显特征是能够检验假设；与分析性研究相比，虽然两者都可以用来检验假设，但实验性研究在检验效应能力上比任何分析性研究都强得多，其往往可以作为一系列假设检验的最终手段而作出较肯定性的结论。
其基本原因就是干预措施由研究者所控制，研究人群的分组是随机的，从而对结局作解释时能够较好的排除那些外部因素的干扰作用。
三、主要类型
关于流行病学实验研究的分类，目前尚无权威性定论。根据不同研究目的和研究对象等特点，通常把流行病学实验研究分为临床试验、现场试验二大类。
（一）临床试验（clinical trial） 其研究对象是病人，以个体为单位进行分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。常用于对某种药物或治疗方法的效果进行检验和评价。该试验中的干预措施不是一级预防，因为它不能防止疾病的发生，仅能防止疾病的复发或后遗症。
如已患风湿热的病人定期给予抗生素，可预防复发，亦可减少风心病的发生。其设计模式见图10-1。随机化临床试验（randomized clinical trial,RCT）就是此类试验中应用最广的一种。
它们的具体内容这里不作重复，请参阅本书第二十四章临床试验。
（二）现场试验（field trial）是以尚未患所研究疾病的人作为研究对象（见图10-2）。根据现场试验接受干预的基本单位不同，可分为下列两种类型：
1。
个体分组试验（individual trial） 接收处理或某种预防措施的基本单位与临床试验一样是人，但不同的是个体分组试验研究对象是尚未患所研究疾病的个体。为了提高试验的效率，通常在高危人群中进行研究，如用乙型肝炎疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验效率就较高，因为这种婴儿比母亲HBsAg阴性的婴儿感染乙型肝炎的机会高得多。
个体分组试验常用于评价在健康人群中推行预防接种、药物预防等措施的效果。
例如：1998年西安医科大学徐惠文等报道采用随机、双盲、有安慰剂对照的现场试验方法，观察乙型肝炎疫苗接种后9年效果。
完成疫苗全程接种的疫苗组126名、安慰剂组135名5～9岁儿童进行随访并采血，询问发病情况，检测乙型肝炎3项指标（HBsAg、抗-HBs和抗-HBc），对抗体下降原因进行多因素分析。经9年观察，失访率控制在4%～19%。
第9年（共108个月，记为T108）疫苗组抗体阳性率和抗体几何平均滴度（GMT）仍显著高于安慰剂组，分别为65。3%、5。47和28。2%、1。46，但与第6年（记为T72）相比，疫苗组两指标均明显下降。
对4、6、9年抗体下降原因做多因素分析均显示，T12（接种疫苗后第一次血清学检验在12个月，记为T12）抗体滴度高低是抗体能否持续存在的重要因素，自然加强可能也起一定作用。9年中，T108时安慰剂组发生1例临床乙型肝炎病人，疫苗组无病例；对HBV感染的保护率为81。
4%，对HBsAg阳转的保护率为84。6%。与第6年相比基本相同，现场试验结果表明，乙肝疫苗接种后9年效果仍是完好的，无需复种。
2000年作者又报道了乙肝疫苗接种后11年效果及免疫记忆观察结果。
结果提示11年疫苗免疫原性和保护率仍好，对HBV保护率为73。5%，但9～11年观察时段HBV感染率疫苗组和安慰剂组已无显著性差异；11年有免疫记忆存在，但较10年内明显减弱。
2。 社区分组试验(community trial)简称社区试验，也有人称为社区干预项目(community intervention program CIP)、生活方式干预试验(lifestyle intervention trials)、以社区为基础的公共卫生试验(community-based public health trial)等, 是以未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。
社区试验接受干预的基本单位是整个社区，有时也可以是某一人群的各个亚群，如某学校的班级、某工厂的车间或某城市的街道等。如评价食盐加碘预防地方性甲状腺肿的效果，将碘统一加入到食盐中，使整个研究地区的人群食用，而不是分别授予每一个体，即可采用社区试验方法观察结果。
如果某种疾病的危险因子分布广泛，不易确定高危人群时，也需要采用社区试验。例如，美国人群中血清胆固醇升高和吸烟（均为心脑血管疾病的危险因素）很普遍，确定高危人群就必须对人群进行详细的筛查。这样做不但费用高，而且需要人群的大力配合。
在这种情况下，就应该采取针对整个人群的干预措施以降低危险因子的暴露（危险因子可通过现况调查发现）。通过降低人群对危险因子的暴露，就可以降低人群中疾病的发病率。由于非传染性疾病的潜伏期常以年计，因此社区试验经常用中间结局的指标来评估危险因素暴露水平是否降低。
社区试验时所选择的两个社区，在各个方面应尽量相似。除应取得社区的行政和其他方面领导的同意和大力支持外，在试验前对每个社区要进行摸底调查，了解所研究疾病的发病率和患病率及其可疑危险因子的暴露率，以取得基线资料，然后针对可疑危险因子设计干预措施，可能的干预包括行为改变（如健康教育）或食用拮抗剂（如缺碘地区食用碘盐）。
按随机原则选择一个社区作为实验组进行干预，另一个社区为对照组，不进行干预。干预停止后，对二个社区进行随访调查，监测疾病的发病率和可疑危险因子的暴露情况。最终两个社区疾病和可疑危险因子暴露水平的净差异就是进行干预的结果（见图10-3）。
例如WHO进行的多因素预防冠心病的联合实验，就是随机社区试验的一个典型例子。该试验在比利时、意大利、波兰和英国四个国家的80个工厂中进行，工人于 1971～1977年间被筛选，调查其吸烟情况、血压、体重和血清胆固醇水平。
80个工厂根据规模、地理位置、工业类型分为可比的40对。每一对内，随机选择一个工厂进行干预，干预措施包括戒烟的健康教育，降低血清胆固醇水平的饮食，体育锻炼，减轻体重以及控制高血压。将工厂随机分配至实验组和对照组，减少非随机分配可能带来的偏倚。
试验结果表明，总的危险因子暴露减少的越多，心血管疾病的发病率和死亡率降低的幅度越大。该试验还发现，有效的宣传教育干预措施降低危险因子的暴露水平的程度与文化素质高低密切相关，文化素质越高，宣传效果越好，降低危险因子的暴露水平越大。
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