急切需要知道医疗保险的问题~``
秦皇岛市城镇职工基本医疗保险政策指南
一、参保范围
秦皇岛市城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业、困难企业等)民办非企业单位及其职工、退休人员、个体经济组织、灵活就业人员都要参加秦皇岛市城镇职工基本医疗保险。
二、参保登记
参加基本医疗保险的用人单位和个人，应向市、县、区医疗保险基金管理中心申请办理基本医疗保险登记手续，并按有关规定提供相应材料。
办理登记所需证件及资料：
（一）一般单位办理参保登记需带以下材料：
1、单位营业执照（机关、事业单位持编办批文）；
2、质监部门颁发的组织机构代码...全部
秦皇岛市城镇职工基本医疗保险政策指南
一、参保范围
秦皇岛市城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业、困难企业等)民办非企业单位及其职工、退休人员、个体经济组织、灵活就业人员都要参加秦皇岛市城镇职工基本医疗保险。
二、参保登记
参加基本医疗保险的用人单位和个人，应向市、县、区医疗保险基金管理中心申请办理基本医疗保险登记手续，并按有关规定提供相应材料。
办理登记所需证件及资料：
（一）一般单位办理参保登记需带以下材料：
1、单位营业执照（机关、事业单位持编办批文）；
2、质监部门颁发的组织机构代码证书；
3、单位职工用工合同；
4、单位职工一寸彩色照片；
5、医疗保险经办机构规定的其他证件、资料。
（二）困难企业办理参保登记需带以下材料：
1、企业营业执照；
2、质监部门颁发的组织机构代码证书；
3、企业职工用工合同；
4、企业职工一寸彩色照片；
5、企业经营状况（停产、半停产）；
6、企业人员、财务情况报表；
7、职工代表大会或职工大会公示材料。
（三）中断医保关系人员接续参保需要以下材料：
1、解除劳动关系协议书原件及复印件；
2、失业证原件及复印件；
3、医疗保险IC卡原件及复印件；
4、身份证原件及复印件；
5、中断医保关系期间医疗费用单据及复印件。
（四）个体经济组织办理参保登记需带以下材料：
1、营业执照副本原件及复印件；
2、从业人员名单、身份证件原件及复印件；
3、从业人员一寸彩照1张；
4、医疗保险经办机构规定的其它证件、资料。
（五）灵活就业人员办理参保登记需带以下材料：
1、参保人员身份证原件及复印件；
2、参保人员一寸彩照1张；
3、个体工商户需要携带营业执照；
4、失业人员需要失业证，医疗保险经办机构规定的其它证件、资料。
三、缴费
（一）一般参保单位缴费
由参保单位与个人共同缴纳。参保单位缴费标准以上年度职工工资总额与退休人员上年度退休金之和的6。5%缴纳。职工按本人上年度平均工资收入的2%在工资中扣除后由单位缴纳。
工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定缴费基数。退休人员个人不缴纳医疗保险费。
每月15日前办理缴费业务，月底前连同个人缴费部分划入统筹基金及个人账户。
（二）困难企业参保缴费
以上年度职工工资总额和退休人员退休费之和为缴费基数，企业职工工资总额低于上年度统筹地区社会平均工资60%的，按照社会平均工资的60%计算，企业缴费比例为4。5%，全部划入统筹基金。
不建立个人账户。
（三）中断医保关系人员、个体经济组织业主和灵活就业人员缴费
按全市上年度社会平均工资的8。5%全部由本人缴纳。其中失业人员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。
缴费比例为8。5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业人员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。
四、个人医疗账户
（一）参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业人员在8。
5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记入个人医疗账户；6。5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金管理中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗账户。
两项合计，划入个人医疗账户的比例为：
1、35岁以下的职工按2。
7％划入；
2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3。2％划入；
3、46岁一法定退休年龄的职工按3。7％划入；
4、退休人员按本人退休金的5。5％划入；
（二）困难企业职工不建立个人账户。
五、住院费用支付
参保人员因病住院结算费用时先自付住院起付额，再进入统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上年度职工平均工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个年度内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。
参保人员住院按规定自付起付额后，年度医疗费用的支付办法（分段累加计算）是：医疗费用为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001?10000元统筹基金支付82％，个人负担18％；10001-20000元统筹基金支付87％，个人负担13％；20001最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。
退休人员自负比例比在职职工低3个百分点。参保人员住院期间，使用乙类药品、诊疗项目的费用95%进入统筹，按照“分段计算、累加支付”办法结算。
六、门诊特殊慢性疾病
（一）门诊特殊慢性病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部门审核，需长期门诊治疗的慢性疾病。
我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：1、呼吸系统疾：慢性塞性肺病且已出现过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病；2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血及蛛网膜下腔出血留下的智能障碍、肢体障碍[大小便失禁、肌力IV级以下（不含IV级）]，癫痫；3、心血管疾病：冠心病中的不稳定型心绞痛、心肌梗塞，各种脏病所导致的II度以上的心衰，复杂性心律失常；慢性房颤，III级以上室早。
；4、泌尿系统疾病：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损、衰竭而引发的合并症（高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血??血色素9g 以下），肾病综合症正规治疗一年以上未愈者。；5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症：正规治疗2年未痊愈的甲亢、甲亢合并III度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心脏病、正规治疗治愈后又复发的甲亢。
甲状机能减退，甲状旁腺功能减退，糖尿病（正规治疗一年以上，在定点医院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三个月一次糖化血红蛋白）。；6、高血压Ⅱ期以上（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据）。；7、消化系统疾病：伴有严重肝功能损害的慢性活动性肝炎、肝硬化。
有过大出血史且正规治疗一年以上的未愈溃疡；8、血液系统疾病：再生障碍性贫血，特发性血小板减少性紫癜，骨髓增殖异常综合症。；9、癌症门诊放、化疗；10、免疫系统疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎一年以上且处于活动期（血沉快、C3、C4低等）。
（二）患门诊特殊慢性病的参保人员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院（定点医院）、近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于向劳动和社会保障局医保科统一申报（每年11月份），12月份进行专家鉴定。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付费用的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。
其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗费用个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次费用全部自负。
七、封顶线
是指统筹基金支付参保人员医疗费用的最高限额。我市规 定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上年度职工社会平均工资的4倍。
八、大病医疗保险
大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上不超过15万元（包括15万元）的医疗费补助；企业职工由企业作为投保人，统一向指定保险公司投保，企业可选择基本医疗保险最高支付限额以上至10万元、15万元、20万元其中一种保额，职工按每人每年42元、60元、72元的标准缴纳保费。
公务员大病保险费从公务员医疗补助中列支。
企业职工大病保险费《按秦皇岛市城镇企业职工补充医疗保险暂行办法》规定执行。
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