如何防治剖宫产副损伤？
20世纪以来，随着剖宫产安全性的大大提高，医生们乐于依赖剖 宫产来解决难产及危重孕妇的分娩问题。但剖宫产仍有诸多不安全因 素，其中包括手术中的副损伤。常见的损伤为膀胱、输尿管和肠管损 伤。严重的术中损伤，不仅给术后恢复带来影响，还可能引起医疗纠 纷。 如何预防与处理剖宫产手术引起的副损伤一直是产科医师所关心 的问题。
(一)膀胱损伤
1。膀胱损伤的预防
①做好术前讨论和准备工作，对术中可能发生的情况和相应措施， 有一定的估计和思想准备;②注意产时监护，避免滞产;③术前常规导 尿，排空膀胱，术中保持尿管通畅;④在切开壁层腹膜时尽可能靠近患 者头端，确认腹膜后方可切开;⑤再次剖宫产、有严重...全部
20世纪以来，随着剖宫产安全性的大大提高，医生们乐于依赖剖 宫产来解决难产及危重孕妇的分娩问题。但剖宫产仍有诸多不安全因 素，其中包括手术中的副损伤。常见的损伤为膀胱、输尿管和肠管损 伤。严重的术中损伤，不仅给术后恢复带来影响，还可能引起医疗纠 纷。
如何预防与处理剖宫产手术引起的副损伤一直是产科医师所关心 的问题。
(一)膀胱损伤
1。膀胱损伤的预防
①做好术前讨论和准备工作，对术中可能发生的情况和相应措施， 有一定的估计和思想准备;②注意产时监护，避免滞产;③术前常规导 尿，排空膀胱，术中保持尿管通畅;④在切开壁层腹膜时尽可能靠近患 者头端，确认腹膜后方可切开;⑤再次剖宫产、有严重粘连者、产程长、 胎头位置低、子宫下段被拉长致膀胱位置发生变化等困难手术，应由有, 经验的医生进行，下推分离膀胱时要格外小心,避免暴力操作，防止子' 宫切口撕裂;⑥剖宫产子宫切除术应将膀胱推至子宫颈水平下方，证实 膀胱下推充分后，再用双手触摸，始可处理子宫血管及主、骶韧带;⑦手 术者必须熟悉盆腔解剖，术中应严格按操作规程，切忌盲目钳夹、缝扎 而误伤膀胱;⑧避免行子宫下段纵切口。
2。膀胱损伤的处理
首先要查明损伤的部位、范围及深度（多见的部位在顶部并为 腹膜内全层破裂）。对难以辨认的损伤应以美蓝生理盐水溶液 200ml将膀胱充盈后仔细检查。术中发现损伤者，可以待胎儿及其 附属物娩出、子宫缝合后，再进行修补。
膀胱挫伤：一般放置持续性 导尿管，并嘱多饮水，严密观察。血尿变淡继而转清后1〜2天，尿 常规检查红细胞少或无，即可拔除导尿管。同时应用抗生素预防 感染。
膀胱肌层不全损伤:①腹膜外损伤：以3-0肠线间断缝合膀胱肌 层，缝合时勿穿透肌层;②腹膜内损伤：间断缝合肌层后，再间断或连 续缝合浆膜层以包埋肌层。
膀胱肌层全层损伤:①腹膜外损伤:可分 两层间断缝合:先用3-0肠线间断缝合切缘内2-3(小破口也可连续 缝合），需包括黏膜的切缘，否则会造成黏膜面出血；第二层用3-0肠 线，间断缝合肌层外2-3。
若用丝线缝合，则注意不要透过肌层，以免 成为异物，诱发膀胱结石。②腹膜内损伤：要先游离破口周围的浆 膜，再按上述方法缝合肌层，最后用细丝线间断缝合浆膜层，以包埋 肌层破口。修补膀胱后的处理:应向膀胱内充盈生理盐水或美蓝液 200ml使其膨胀，检查是否漏液，如有漏液则应加固缝合，直至不漏 为止。
也可腹腔放烟卷或胶管引流，根据引流量可于48h后拔管。 术后留置尿管7〜10天，注意保持通畅，使用广谱抗生素。对于复杂 的膀胱损伤，为保证膀胱引流通畅，易于伤口愈合，则需要在耻骨 上行膀胱造瘘术。
术后发现损伤漏尿者，一般仍以及时修补为宜，修 补方法与术中同;一周后发现膀胱阴道瘘或因病怙不允许立即修补 者，可先留置持续性导尿管给予抗生素预防感染，同时注意补充营养， 增强抵抗力，以期瘘孔自愈或缩小。
在观察过程中，如病情仍继续恶化， 则还应即时行破口修补术。一般需等待3〜6个月后，局部组织炎症消 退，患者基本恢复正常，月经干净后3〜5天，再行瘘修补术。
(二)输尿管损伤
1。 输尿管损伤的预防
① 术者必须熟悉盆腔解剖、输尿管走向及其与邻近脏器的关系;
②剖宫产术中缝合子宫下段时，尤其是切口有裂伤出血时，一定要辨别 清子宫切口与周围组织的解剖关系。
可先用无齿卵圆钳钳夹，看清出 血点后才缝扎，不能盲目钳夹。缝合深部组织时，不要缝合太多;③产 后出血耑行子宫动脉上行支结扎时，宜先摸清血管搏动，再缝扎。缝合 平面在子宫切口稍下方。将子宫向要缝扎的对侧牵拉，缝合外侧要靠 近血管搏动部位，针从无血管区穿出，切忌盲目缝扎;④剖宫产同时行 子宫切除时因宫旁组织充血、水肿、界限欠清，输尿管损伤的危险性增 加。
在钳夹、切断、缝扎子宫动脉前要充分下推膀胱，紧贴子宫处理主 靭带、子宫骶骨韧带，缝合阴道断端时操作要稳、准，缝合后腹膜内侧缘 时要注意输尿管的位置，应从腹膜切缘上进针，避免不慎缝针带上输尿 管壁造成扭曲，且缝线不可拉得太紧;⑤腹腔粘连不易明确输尿管位置 时，可从髂总动脉交叉上方游离输尿管继续向下探查以追踪、了解其下 行走向。
必要时术前可行输尿管插管。对粘连较严重的手术应仔细分 离,不要盲目地结扎和切断组织。对条索状组织，应确定排除输尿管后 再钳夹切断，避免误伤;⑥一旦疑有输尿管受损，即时松结，并仔细 检査。
2。
输尿管损伤的处理
术中发现创面中有多量渗出液、或发现输尿管上段明显扩张等，怀 疑 输尿管损伤时，应仔细检查。可从髂总动脉分叉上方游离输尿管，
向下检查以追踪其走向，或静脉内注人靛胭脂、输尿管插管等方法明确 诊断。
如果输尿管壁肌层已有明显损伤或钳夹挫伤，尽管破口较小或 不明显，也应按损伤处理。因为虽然术中未见漏尿但术后极易发生坏 死、梗阻或狭窄，引起尿瘘和肾功能损害。如发现损伤，立即进行修复， 手术相对简单、术后恢复快且并发症少。
钳夹、缝扎伤及输尿管时，应 立即放掉钳子，拆除缝扎线，观察输尿管蠕动功能及颜色情况。如为轻 度损伤，因能自然恢复功能，可不必处理。必要时插输尿管导管或双 “J”管，防止输尿管损伤处狭窄或坏死。
估计损伤较重者，应果断将损 伤部位切除行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。如输尿管管壁 发生不全横断时，应在切口中央先作一纵切口（0。4〜0。8cm)再横向缝 合，以防管腔狭窄。若发生完全切断伤，部位在子宫动脉平面之上，损 伤距输尿管膀胱连接处大于5cm,则行输尿管端端吻合术:游离输尿管
约2〜4cm，使吻合口无张力，注意勿损坏管壁血循环。
剪去输尿管末 端已损伤的组织，须作斜形吻合以扩大吻合口，防止术后狭窄。将断端 对准，用可吸收缝线作不漏水的间断缝合，不应内翻或外翻，一般宜放 置支架引流管。关腹前，腹膜后放置烟卷式引流，在近吻合口处从侧腹 引出，最后将腹膜覆盖于输尿管上;若切断损伤部位在子宫动脉平面之 下，损伤距输尿管膀胱连接处<5cm，则应游离近端输尿管在无张力情 况下行抗返流的输尿管膀胱吻合术:①游离输尿管至足够使用的长度， 切除已失活的一段;分离时，保留其上的腹膜，勿损伤鞘膜，并适当游离 膀胱底部;输尿管损伤的下段用6号或7号丝线结扎断端;②横行切开 膀胱底部，于后壁三角区上侧方，靠近移植的输尿管，将膀胱黏膜切开 5mm;③输尿管游离端用缝线牵引通过膀胱壁，为防止逆流，膀胱黏膜 下隧道至少长1。
5〜2。 Ocm;④置人输尿管导管，用3-0肠线或4-0肠线 间断缝合输尿管和膀胱黏膜使之吻合，然后再将输尿管外膜和膀胱壁 间断缝合加固;⑤膀胱底部横切口用3-0肠线间断缝合，最后将创面腹 膜化;⑥关腹前，于吻合部位放置一腹膜后烟卷式引流，自侧腹引出。
保留导尿管约10天，注意保持导尿管通畅。若主韧带内输尿管严重损 伤，超过输尿管膀胱交接处以上5cm者，膀胱腰肌固定术可代替10〜 12cm输尿管缺损:根据输尿管的缺损长度适当游离膀胱后，用3-0肠 线间断缝合，将膀胱固定于腰肌上，注意勿损伤髂血管，再行膀胱输尿 管吻合术。
术后发现损伤者，可在膀胱镜下放置输尿管导尿，以证实输 尿管是否已损伤。如能顺利插入，并可通过阻塞处，应保留导管14天 或更长时间。以利引流和损伤部位的恢S;如不能通过阻塞处，应立即 行输尿管修补术。
若术后2〜3周才确诊或确诊前已发生腹膜后结缔 组织炎或脓肿形成，则只能经皮肾造口，6〜8周后再行输尿管修补术。
(三)肠管损伤
1。肠管损伤的预防
①麻醉起效且平稳后开始手术;②术前详细询问病史，对手术难度 应有所估计。
特别是有多次腹部手术史者，尽量避开前次的切口线进 人腹腔，或在没有粘连的地方切开腹膜后伸一手指入腹腔内进行探查， 再进一步打开腹腔。手术者应集中精力，谨慎操作，切忌粗暴;③开腹
与关腹时均应警惕损伤肠管，钳夹时使肠管与腹壁腹膜自然分开，看到 透明的腹膜方可切开;④切开与缝合子宫切口时，若肠管鼓出，可先用 纱布排垫肠管以防误伤;⑤有粘连者，术中应了解肠管粘连的解剖变异 情况。
疏松粘连可用手指分离，致密粘连分离时须显露肠管界限，在直 视下行锐性分离。先分容易剥离部位，用剪刀张开一点、分离一点、剪 开一点的循序渐进的方式，尽量靠近子宫侧，一面剪开一面剥离。当遇 到粘连严重而不易进行剥离的部位时，可暂时停止剥离，检查剥离的层 次是否正确，或重新寻找一个部位进行，最后分离粘连较紧的部位。
对 粘连紧密剥离困难者，可将粘连脏器组织的一部分留在肠管壁上，切忌 盲目用手指强行分离，否则不仅容易撕破肠管还易损伤血管引起严重 出血。应强调并不是所有见到的粘连都需要分离;⑥凡分离肠管粘连 后均需仔细检查是否已穿通肠腔;⑦术前估计粘连重，有损伤可能性者 术前做好肠道准备。
2。 肠管损伤的处理
若发生肠管破裂，尤其是结肠与直肠损伤，首先应立即制止肠内容 物外溢，情况许可时应先对肠管进行处理;若产科情况刻不容缓，则立 即钳夹破口，稍后再做处理。处理肠管损伤时，先要明确损伤的解剖部 位、大小及复杂性，以决定手术方式。
剖宫产肠管损伤常见的是小肠的 小损伤，一般可分为以下三种情况处理:①为小穿孔，可用1号丝线，作 双层浆肌层的荷包缝合;②损伤为不全破裂(浆肌层破裂），可在距创缘 0。 5cm处用1号丝线，作浆肌层的间断缝合，间距为0。
5cm，使创面紧 密对合，缝合时不要缝穿肠黏膜层;③损伤为完全破裂，可将创面周围 垫生理盐水纱布，先用碘伏或安尔碘擦洗。不论破口形状如何，均应作 横形(垂直肠管方向)缝合修补，以免造成肠管狭窄。
第一层用1号丝 线行全层间断缝合◊第二层用1号丝线，作浆肌层间断垂直褥式内翻 缝合。然后检查缝合处肠管有无狭窄，一般小肠要通过一拇指，结肠要 通过二指。术后可放置腹腔双腔引流管或烟卷引流;④如肠管多发严 重损伤，应行部分肠切除肠吻合术;⑤结肠全层损伤者，因术前未做肠 道准备，不宜行简单的肠修补术或肠段切除术和吻合术,一般主张行结 肠造瘘术，先控制腹腔内感染，待损伤愈合后，再闭合结肠瘘;但若破 口小，术前肠道已做准备，亦可行缝合术而不造瘘，在缝合后还需用
碘伏或安尔碘浸泡5〜10min，然后用生理盐水冲洗。
也可用庆大霉 素液或甲硝唑液清洁损伤创面。肠修补术后，禁食、胃肠减压，防止 肠胀气。腹腔双腔引流管或烟卷引流一般放置24〜48h，根据引流量 可适当延长拔管时间。肠蠕动恢复、肛门排气后可开始进流质饮食。
给予有效抗生素。静脉内补充足够营养，以促进伤口愈合。注意水、电 解质平衡。术后注意观察体温及腹膜刺激症状，以期早期发现吻合 口漏。
对剖宫产术中损伤的预防主要是要求术者熟悉盆腔解剖，术中 暴露清楚，术者动作轻柔准确，以做到最大限度地减少术中损伤。
但无论如何，手术者都必须认真对待每一例手术，做好术前讨论和 准备工作,对术中可能发生的情况和相应措施，有一定的估计和思 想准备。对紧急意外情况应有预防处理方案，一旦发生损伤，也不 要惊慌。术中损伤只要及时发现并正确处理，均不致造成严重 后果。
收起
