第三方委托管理机构对我国健康保险发展有何影响?
(一)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制运营成本
保险公司对于tpa的最初期待就是使索赔处理过程简单化、快速化、低成本化。通过引入tpa的服务,保险公司能够降低公司的人力成本,减少公司硬件投入,促进专业化的分工和经营,提高运作效率和服务质量;有利于保险公司集中主要精力在风险识别、保险产品开发和销售等核心能力上,促进险种的创新和行业的快速发展;加快了专业数据的积累,并通过合作介入医疗服务领域,增强与医疗机构的价格谈判能力,降低保障成本,提高被保险人的医疗服务质量。
(二)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制医疗服务风险
对保险人来说,tpa有利于控制逆向选择和道德风险...全部
(一)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制运营成本
保险公司对于tpa的最初期待就是使索赔处理过程简单化、快速化、低成本化。通过引入tpa的服务,保险公司能够降低公司的人力成本,减少公司硬件投入,促进专业化的分工和经营,提高运作效率和服务质量;有利于保险公司集中主要精力在风险识别、保险产品开发和销售等核心能力上,促进险种的创新和行业的快速发展;加快了专业数据的积累,并通过合作介入医疗服务领域,增强与医疗机构的价格谈判能力,降低保障成本,提高被保险人的医疗服务质量。
(二)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制医疗服务风险
对保险人来说,tpa有利于控制逆向选择和道德风险,减少不必要的医疗服务,更精确地控制赔付的发生。医疗险的高成本、高风险由来已久,比如医疗机构的“大处方”,不必要的高额检查,被保险人本身的逆向选择倾向等等。
从医疗费用的成因来说,这主要是医疗机构和被保险人之间的信息不对称,以及保险人和被保险人之间的信息不对称所造成。对被保险人来说,tpa有利于减少被保险人与保险人的摩擦,并将被保险人的费用风险进行合理转移。
第三方委托管理在中国尚处于起步阶段,目前市场从事tpa的公司大多具有外资背景,对于国内的商业保险公司来说,将理赔审核的业务外包给tpa,有助于公司运营管理成本的降低。在欧美国家,tpa能和医院、开业医生取得更好的协议,提出更好的监管系统以降低索赔比率;但是在中国,tpa要达到这些目标还面临着很多的挑战。
一方面,tpa管理索赔和赔付的有效性,取决于与医疗服务供给方之间契约的效力和谈判能力。由于中国的医疗机构大多数人满为患,而且医疗机构的不规范以及在医疗机构运作方面的信息匮乏,比如病床占有率、住院时间长短等,有关医疗服务质量和费用水平方面的谈判是一个艰难的任务。
另一方面,按照国外tpa的管理模式,tpa可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务,从而降低赔付率、减少道德风险。收起