脑卒中后颅内压增高临床应如何处理
大面积脑梗死、大量脑出血及蛛网膜下腔出血均可能引起脑水肿和颅内压(ICP)增高,是卒中后第一周主要的死亡原因。治疗目标是降低ICP,保证充足的脑灌注压和避免加重脑缺血,预防脑疝。颅内压增高处理包括:(1) 患者卧床,避免和处理引起颅内压增高的诱发因素,如激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,因头部扭曲可影响静脉回流,患者应保持仰卧头直位,抬高床头20°~30°。 (2) 不宜严格限制液体量,因低血容量可降低脑灌注压(CPP),加重脑组织缺血-缺氧损害,应限制多余液体和尽量使用等渗液,维持血浆渗透压在正常范围(320m0sm/L)内;吸氧维持通气功能,避免低氧血症。 (...全部
大面积脑梗死、大量脑出血及蛛网膜下腔出血均可能引起脑水肿和颅内压(ICP)增高,是卒中后第一周主要的死亡原因。治疗目标是降低ICP,保证充足的脑灌注压和避免加重脑缺血,预防脑疝。颅内压增高处理包括:(1) 患者卧床,避免和处理引起颅内压增高的诱发因素,如激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,因头部扭曲可影响静脉回流,患者应保持仰卧头直位,抬高床头20°~30°。
(2) 不宜严格限制液体量,因低血容量可降低脑灌注压(CPP),加重脑组织缺血-缺氧损害,应限制多余液体和尽量使用等渗液,维持血浆渗透压在正常范围(320m0sm/L)内;吸氧维持通气功能,避免低氧血症。
(3) 渗透疗法常用甘露醇,减轻占位效应和最大限度保证脑灌注压,在20分钟内快速给药,0。25~0。5g/kg,每6小时1次,重症可给最大剂量2g/kgD给药后20分钟起效,副作用如低血容量和CPP降低、心肾功能损害、脑水肿反跳等。
甘油、呋塞米等作用不肯定,卒中后脑水肿不推荐使用糖皮质激素治疗。(4) 高张盐水也可降低ICP,血钠水平145~155mmol/L可降低平均颅内压,缓解组织移位,对大面积脑梗死患者疗效优于甘露醇,可用于常规治疗无效时。
副作用包括肺水肿、充血性心力衰竭、脑桥中央髓鞘溶解症及水肿反跳等。(5) 过度换气对即将发生脑疝的患者是最快的降ICP方法,可通过气管插管过度换气降低动脉血PaC02,使脑血管收缩,达到降ICP目的。
呼吸频率16~20次/分,30分钟达高峰,为避免反跳在ICP稳定后需持续6~12小时;缺点是可能加重脑缺血。(6) 亚低温(32~34T)疗法可降低脑组织氧代谢率,保护血脑屏障,治疗难治性ICP增高,保护缺血脑组织,宜在ICU内进行。
目前证实,在严密监测下温度降至(Sail)”是安全的,副作用包括血小板减少、心动过缓和肺炎等。(7) 手术开颅减压,必要时切除水肿的脑组织,避免脑血管受压,保证脑灌注和增加缺血区CBF。适于发病48小时内,<60岁的大脑中动脉区梗死伴严重ICP增高、内科治疗无效者,以及大面积小脑梗死导致脑干受压者。
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