膀胱损伤有哪些类型？

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膀胱癌腔内灌注化疗药物与方法 　　 　　表阿霉素（Epirubicin E-ADM） 　　表阿霉素是近年除卡介苗以外应用于膀胱灌注治疗最多的药物，也是最常用的膀胱灌注化疗药物，国内外对其研究报告很多，使用方案各异，但大多对其疗效是肯定的。 表阿霉素可以在TUR-Bt后即刻注入，单次应用，也可在术后1-2周开始应用。研究表明表阿霉素膀胱灌注化疗对中低危膀胱肿瘤患者应用价值较大。Nomata等应用表阿霉素30mg×8次疗法对G1～2膀胱癌患者进行灌注化疗，1年内复发率为50%左右。 Bassi等应用80mg×6次疗法随访3～26个月，无瘤生存率为76%，21%出现复发，3%出现进展。刘本春...全部

  膀胱癌腔内灌注化疗药物与方法 　　 　　表阿霉素（Epirubicin E-ADM） 　　表阿霉素是近年除卡介苗以外应用于膀胱灌注治疗最多的药物，也是最常用的膀胱灌注化疗药物，国内外对其研究报告很多，使用方案各异，但大多对其疗效是肯定的。
  表阿霉素可以在TUR-Bt后即刻注入，单次应用，也可在术后1-2周开始应用。研究表明表阿霉素膀胱灌注化疗对中低危膀胱肿瘤患者应用价值较大。Nomata等应用表阿霉素30mg×8次疗法对G1～2膀胱癌患者进行灌注化疗，1年内复发率为50%左右。
  Bassi等应用80mg×6次疗法随访3～26个月，无瘤生存率为76%，21%出现复发，3%出现进展。刘本春等报告，对表浅性膀胱癌 (Ta～ 1，G1～ 2 )，在术后 6h内单次灌注表阿霉素80mg， 5年肿瘤复发率为36%。
   　　 　　米托蒽醌 　　米托蒽醌（MTZ）是近年来合成的蒽环类抗肿瘤药物，可用于膀胱肿瘤的灌注化疗。表浅性膀胱癌（T1，G1～3）灌注冲洗MTZ12㎎每周1次，6周后每月1次，连续6～8月。
  或者MTZ20㎎每周1次，连续6～8周。瞿连喜等对98例表浅性膀胱癌患者行TURBT或膀胱部分切除术，术后 1周予米托蒽醌（MTZ）12mg＋生理盐水50ml膀胱内灌注，药物于膀胱内保留2h，每周 1次，连续 8周，以后每月1次，连续12个月。
  98例病人均未见全身性药物不良反应，,随访 6～24个月，平均 13个月，复发 6例，复发率为6。2%。 　　丝裂霉素 　　丝裂霉素（MMC）含两个烷化中心，其作用原理是使细胞的DNA解聚，同时阻碍DNA的复制，从而抑制肿瘤细胞分裂。
  丝裂霉素（MMC）较早应用于膀胱肿瘤灌注化疗，但近年来研究不多。以往研究表明其对中低危表浅膀胱癌的复发及进展的预防有一定作用。Kondas等对一组膀胱癌（Ta～1，G1～2）患者于TUR—Bt术后行丝裂霉素（MMC）灌注化疗并随访44。
  5个月，复发率为11。8%。 　　羟基喜树碱 　　羟基喜树碱（HCPT）是从喜树中提取的一种生物碱，为喜树碱的羟基衍生物，主要对增殖细胞敏感，为细胞周期特异性药物，作用于S期，并对G2/M边界有延缓作用，还有一定免疫抑制作用。
  虽然其应用于抗肿瘤治疗已经有近20年历史，但国内外对其膀胱内灌注化疗没有进行广泛的研究，因而文献资料较少。有部分学者认为羟基喜树碱（HCPT）灌注预防膀胱癌术后复发有较好的效果和较多的优点，毒副作用少而轻，明显优于其他灌注药物。
  但其观点不具代表性，有必要对羟基喜树碱在膀胱灌注化疗中的效果进行进一步研究。 　　吉西他滨 　　吉西他滨是一种细胞周期特异性抗代谢类嘧啶合成抑制剂，主要作用于DNA合成期的肿瘤细胞，即S期细胞，在一定条件下，可以阻止G1期向S期的进展。
  国外对其相关研究主要是吉西他滨膀胱灌注化疗的耐受性、毒性以及短期疗效。如Laufer及Dalbagni等分别以吉西他滨500mg、1000mg、1500mg、2000mg（配生理盐水100ml），2000mg（配生理盐水50ml）行膀胱灌注化疗（12周）表明有效，且副作用较少，但因随访时间短，还不能对吉西他滨在膀胱灌注化疗中的效果作最后判断，因此尚未广泛应用于临床。
  目前国内还没有相关文献报道。 　　苏拉明 　　苏拉明是一个用于治疗锥虫和/或盘尾丝虫感染的抗寄生虫药。近些年研究发现苏拉明对肿瘤细胞增殖、浸润、转移等有一定的抑制作用。体内外研究证实苏拉明对多种恶性肿瘤有抗肿瘤活性。
  因其分子量比常用化疗药物大得多所以很难被膀胱黏膜吸收。Uchio等经临床Ⅰ期实验研究表明苏拉明153mg/ml用量即达有效血浆浓度及最小副作用。其副作用局部刺激症状多在24小时内缓解，且与剂量正相关；自限性膀胱痉挛（7%）仅在浓度超过300mg/ml时才发生；输尿管返流（17%）可为新发或在原有的基础上加重。
  有1例出现皮肤发红伴发热是因为导尿管擦伤尿道黏膜。苏拉明用于膀胱灌注化疗的研究才开始进行，因此还不能用于临床，国内也未见其临床研究相关文献报道。 　　膀胱癌腔内生物治疗药物与研究 　　卡介苗（BCG） 　　BCG是目前应用最广泛的膀胱内灌注药物。
  现在对表浅膀胱癌的治疗意见比较一致，即在TUR-Bt的基础上尽可能切净能观察到的肿瘤，再辅以膀胱内灌注BCG治疗。这类患者，如果单独使用TUR—Bt约有40%的患者在2年内复发，其中10%发展成肌内浸润癌。
  而辅以BCG灌注，不但可以预防复发，并且防止向浸润癌发展，从而增加了生存率。 　　一般认为BCG灌注的治疗期，直接影响治疗结果，Nadler（1994）的研究指出，男性病人，随诊6年，BCG6周疗程法，无瘤生存率仅28%，再加一个6周疗程法，无瘤生存率上升到41%，治疗头2年，单6周疗程组，复发率61%，双6周疗程组复发率为42%。
  因此多家研究认为BCG6周疗程后每6个月治疗3周，连续3年效果较好。也有建议延长到4年。 　　灌注治疗所用的灌注物很重要，过去用化疗药如塞替派、丝裂霉素C等，疗效不佳，虽然各个治疗组报告的结果可能不同，但总的5年无瘤生存率不超过20%。
  近年来用BCG作膀胱灌注，取得了较好的疗效，综合18个病组709例患者总的完全缓解率（CR）是70%，平均观察期是39个月，有CR的患者，5年无瘤生存率是64%。 　　BCG治疗方案对所有高度恶性进展期肿瘤都是有指征的。
  在复发的高度恶性肿瘤的治疗中也优于静脉内化疗，但是它的副作用也是显著的。局部或者全身的副作用和疗效无关并且副作用不随时间而增加。理想的BCG治疗方案还没有被发现，然而现在明确的是一些支持疗法对于获得好的疗效是必要的。
  BCG治疗失败可能是一些肿瘤在治疗的3至6个月内复发。对于疗效来说三分之一量和全量一样充分有效。大量的证据表明BCG治疗可以使 T1G3肿瘤患者保留膀胱，但是这种保留膀胱的机会在经过BCG治疗两个疗程后仍然是非常低的。
  在这些BCG治疗的病例中应行根治性膀胱切除术。BCG也可有效地治疗前列腺部尿道黏膜的膀胱癌浸润。 　　细胞因子 　　细胞因子是近年来研究比较多的，很有发展前途的一种疗法。有关研究已较广泛深入，但要具体有效的应用，估计需到数年以后，现在研究的重点主要有以下几个方面。
   　　1。白细胞介素-2（IL-2）：实际上也是基因治疗的一种，能够加强抗体免疫能力或调节免疫反应，单独作用或与其它治疗配合，如LaK细胞治疗，BCG膀胱灌注治疗等。 　　2。肿瘤坏死因子（TNF）：有活化巨噬细胞产生的TNF-α及激活TH细胞产生的TNF-β两种，它们是多功能的细胞因子，有直接杀伤和抑制癌细胞的作用，但临床治疗效果并不理想，也有将TNF基因，通过特殊载体，高浓度的集中导入肿瘤以提高疗效。
   　　3。干扰素（IFN）：有活化免疫系统功能的作用，也有抗癌细胞生长，抗病毒，影响细胞死亡，干扰癌基因表达等作用，可直接应用，也可与其它治疗（如化疗）联合应用。Tis： 用BCG失败或有过敏反应的病例，如尚无明显浸润性癌时，可以先用干扰素α—2b（IFN-α2b）膀胱内灌注治疗，它的治疗作用是： 　　（1） 直接作用肿瘤细胞抑制其增殖并产生分化（降低）。
   　　（2） 间接的调控病人的免疫反应，对抗瘤细胞，体外试验培养肿瘤细胞+INF—α2b，NK细胞的活性增强。 　　用法是IFN-α2b100万U，每周1次，共12次，随后每月1次，继续1年，可获得47%的CR。
  最长可用到4年，很少有副作用。IFN-α2b可作首选的灌注药物，也可以与BCG并用（较少的报告）。 　　近来报告有一种新的替代灌注物质，称“KLH”或加强免疫性的一种化合物，又称“Immuno-Cyanin（免疫花色素苷）”或“Keyhole limpet haemocyanin（栓孔青贝血蓝蛋白）”是由Keyhole limpet molluse（软体动物栓孔青贝）提取纯化的。
  用法是20mg KLH溶于20ml盐水，灌入膀胱每周1次，共6周，以后每月1次，连续1年，初步使用有一定的疗效，副作用也少。 　　基因瘤苗的应用 　　转染IL-2，TNF，IFN等具有免疫作用的细胞因子基因制备基因瘤苗，不但其本身致瘤力下降，并可诱导机体产生抗肿瘤作用，研究比较多的是转染IL-2cDAN制备膀胱肿瘤基因瘤苗，其致瘤力可下降50倍以上，并能诱发抗瘤反应，其机制可能是诱导肿瘤特异性细胞毒T淋巴细胞活性，CD4+、CD8+细胞数量增加，NK细胞活化性增加，因此它不但具有肿瘤杀伤作用，并有免疫保护作用，应用上可能对复发的膀胱癌有更大的治疗作用（或预防作用）。
   　　单克隆抗体导向治疗 　　用对肿瘤细胞具有高度特异性的单克隆抗体与具有杀伤作用的毒素分子构建成免疫毒素（化学方法）或用基因方法在单克隆抗体重链可变区基因制备具有导向治疗作用的重组免疫毒素，杀伤肿瘤细胞，是一种有前途的治疗方法，前者有报导用苦瓜毒素与人膀胱癌单克隆抗体克隆抗体化学交联制备的抗人膀胱癌免疫毒素，膀胱灌注，治疗膀胱癌，认为对小于1cm的灶性癌及预防复发有明显效果。
  单克隆抗体导向治疗实施上目前以膀胱腔内灌注途径为主。 　　膀胱癌腔内联合治疗 　 　　（一）BCG与细胞因子联合治疗 　　有的作者认为BCG灌注的同时辅以白介素2可能效果更好。
  BCG的灌注疗程诸家报告不一，剂量也不统一，可根据患者情况而定，但治疗期应持续3年以上。由于表浅的膀胱癌在经尿道手术治疗后有很高的复发率，所以通常以膀胱腔内局部化疗或生物因子辅助治疗，象卡介苗或α-干扰素。
  最近实验室试验显示联合应用α-干扰素和卡介苗有惊人的协同作用，其作用不仅仅是直接对膀胱肿瘤本身，而且能增加卡介苗免疫反应的数量级。临床研究现已证实联合应用卡介苗和干扰素有低毒性，而且能作为多数既往卡介苗治疗失败的补救性选择。
   　　（二）化疗药物与细胞因子联合治疗 　　有的研究者用化疗药品替代BCG作膀胱灌注，总的治疗效果不如BCG灌注，常用的药品有噻替派（Thio-Tepa）、丝裂霉素等，近来有人报告，用表阿霉素 50mg溶于50ml平衡液中，在TUR-Bt后一周开始作膀胱灌注，共一个月，以后每月一次，总的两年。
  另设一组表阿霉素50mg+100万Uα2b-IFN（干扰素）对比效果，后一组疗效为好，也无明显的副作用。随诊平均20个月，1年无瘤生存率后一组63%，前一组是44%，灌注辅以 α2b-IFN可以有效的增加NK，T淋巴细胞的活性，产生膀胱壁的NK及T淋巴细胞浸润，尿内IL-2、IL-4浓度增加。
   　　（三）化疗药物与微波加热联合治疗 　　表浅的膀胱癌可以行经尿道切除和辅助的膀胱内治疗。就预防复发而言，虽然以更严重的并发症为代价，但膀胱内卡介苗灌注治疗已经被证明比膀胱内化疗更有效。
  膀胱内治疗需要一种新的高效低毒的治疗方式。有一项研究课题是局部微波加热和化疗对中度和高度恶性表浅膀胱移行细胞癌的效果的研究。具体方法是，90例患者接受丝裂霉素C和局部微波加热的辅助治疗。所有病人具有多发或复发的Ta 或T1期移行细胞癌并依照欧洲泌尿科学会标准分类为中度或高度恶性，其中有41例病人为卡介苗治疗失败。
  治疗方案是每周1次，维持6到8周，随后每月1次维持4到6个月。随访包括每3个月进行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查，所有病人观察2年。结果：对所有组群（N=90）生存率曲线分析表明，治疗后1年内仅有14。
  3%(SE 4。5%)的病人出现复发。经过2年的随访，复发的危险性为24。6% (SE 5。9%)，没有观察到分期和分级的进展。结论：对比卡介苗和膀胱内化疗的文献资料，微波诱导过热结合丝裂霉素治疗方案对中度和高度恶性表浅膀胱癌患者相对其它治疗方案，尤其是卡介苗治疗失败的患者，已经表现出期望中的独特价值。
   　　综合评价　 　　生物治疗或联合治疗疗效最佳 　　现阶段的膀胱腔内治疗药物很多，常用的是卡介苗、表阿霉素、丝裂霉素，其中公认疗效最好的是卡介苗。但卡介苗引起的膀胱炎（91%）、高热（3。
  9%）、肉芽肿性前列腺炎（1。3%）等较其他药物明显。羟基喜树碱、吉西他滨、苏拉明虽然是新近用于膀胱肿瘤腔内治疗并显示出一定优势，但就化疗药物发展前景来说，肯定要让位于生物治疗或联合治疗。白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、基因瘤苗、单克隆抗体导向治疗等在肿瘤治疗上更接近人体生理，但目前疗效还不理想。
  联合治疗就现阶段来说，疗效较好，副反应少，值得进一步研究和推广，但也会让位于更先进的治疗。 　　前景展望　 　　诸多治疗方式的探索有望达到降低死亡率的目标 　　研究中的新颖的治疗方法包括DNA疫苗、磁力定向载流子、生物粘附微球和反义寡(脱氧)核苷酸。
  对于浸润肌层的膀胱癌，过去常在手术期间及术后增加全身化疗的频率，希望能延缓肿瘤的复发和转移。现最新的临床研究正努力把重点放在抑制肿瘤血管的发生和其他诱发肿瘤转移的因素上，从而延缓疾病的进程。各个阶段的膀胱癌的治疗目标均是去除原发肿瘤，预防肿瘤复发和有效地抑制其进展，最终目的是降低死亡率。
  当前探索的诸多治疗方式提示，这些目标在未来的数年内极可能实现。 　　 。收起