关于唇腭裂"遗传因素: 据调查，
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摘要 婴儿唇腭裂同期修复术的成功，为颌面部裂中先天性畸形唇腭裂手术治疗提供了新方法。确定唇腭裂同期修复手术时机，婴儿健康状况最为关键，术前、术中、术后的细致观察及妥善护理是保证伤口正常愈合和手术成功必不可少的条件，每一环节都至关重要。 在治疗过程中，完善、严谨而周密的护理发挥了重要作用。随着婴儿唇腭裂同期修复手术的进步与发展，颌面部单、双侧唇腭裂早期同期修复手术的护理研究也将得到进一步发展和完善。
关键词 唇腭裂 同期修复 周术期 护理 婴儿
为有效矫正形态畸形，恢复正常语音功能，尽可能减少心理创伤，获得最...全部
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摘要 婴儿唇腭裂同期修复术的成功，为颌面部裂中先天性畸形唇腭裂手术治疗提供了新方法。确定唇腭裂同期修复手术时机，婴儿健康状况最为关键，术前、术中、术后的细致观察及妥善护理是保证伤口正常愈合和手术成功必不可少的条件，每一环节都至关重要。
在治疗过程中，完善、严谨而周密的护理发挥了重要作用。随着婴儿唇腭裂同期修复手术的进步与发展，颌面部单、双侧唇腭裂早期同期修复手术的护理研究也将得到进一步发展和完善。
关键词 唇腭裂 同期修复 周术期 护理 婴儿
为有效矫正形态畸形，恢复正常语音功能，尽可能减少心理创伤，获得最佳治疗效果，早期手术修复已成为唇腭裂序列治疗的重要环节。
我院1999年4月～2004年2月,由国际慈善机构“微笑列车”和中华慈善总会资助的“唇腭裂免费手术项目”共实施唇腭裂矫治手术694例,其中为134例3～12个月婴儿唇腭裂进行了早期同期修复术(均为首诊患儿，而不是有意把唇裂手术时机推迟)，获得满意疗效，手术护理报告如下。
1 临床资料
本组134例中，单侧唇腭裂93例，男69例，女24例，其中Ⅱ°49例，Ⅲ°44例；双侧唇腭裂41例，女27例，男14例，均为Ⅲ°。134例中10～12个月67例，7～9个月39例，3～6个月28例。
2 术前护理
2。1 患儿全面体检 先天性唇腭裂是口腔颌面最常见的畸形,遗传是重要因素之一，并可能合并有其它脏器畸形(如心脏、消化道、 肾等)［1］。这类患儿一般营养不良，发育较差，因此术前应对患儿进行全面体检，掌握患儿体重、营养发育、血红蛋白、白细胞、出凝血时间、消化道、呼吸道及心脏的健康状况，特别是对来自农村或少数边远山区患儿，手术必须在健康状况良好情况下进行，否则应推迟手术。
胸腺肥大的患儿，由于应激反应能力较差，麻醉、手术等刺激易发生心跳停止意外，最好推迟手术。如不推迟，可在手术前后一周服用激素，预防意外发生。
2。2 心理护理 与麻醉师共同访视患儿,向家属介绍手术优点、操作方法及麻醉有关情况，取得良好配合。
对家长进行唇腭裂疾病有关医学、护理知识教育，告知患儿父母先天性唇腭裂患儿智力一般均属正常，同时介绍同样疾病治愈后的情况，缓解家属焦虑情绪，树立取得手术成功的信心、决心、耐心。
2。3 保持口腔、鼻腔清洁 术前3天开始用1:5000呋喃西林液口腔护理、呋喃西林麻黄素液滴鼻；术前1日用肥皂水清洗上下唇及鼻部。
术前积极治疗颌面及口腔炎症，清除口腔病灶，预防术后伤口感染。
2。4 向患儿父母介绍术前注意事项 指导患儿父母停止母乳及奶瓶喂养,改用汤匙或滴管喂养；指导家属注意患儿保暖，防止受凉感冒。
婴儿在麻醉诱导期发生误吸的机率为50%[2]，术前禁食、禁饮对预防术中误吸至关重要，故向家属强调空腹的重要性，防止术中呕吐、误吸,保证麻醉安全。小儿禁食超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，因此小儿禁食以不超过8h为宜。
近年研究小儿胃内液体排空快,进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体排出[3]。本组病例采取术前4h禁饮牛奶、母乳，3h饮糖水100～150ml的方法，既保证了患儿安全，又降低了误吸、低血糖危险。
3 术中护理
3。1 病情观察 婴儿麻醉期间病情变化快,应严密监测心电图、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量，皮肤黏膜颜色、温度、四肢血循环，详细记录各项参数，发现异常及时处理。
3。2 呼吸道护理 本组病例全部采用气管插管静吸复合全麻。由于婴儿气道相对狭窄，组织娇嫩，黏膜和黏膜下组织较疏松，受气管插管刺激后容易肿胀，气道明显变窄，故选择不带气囊的气管导管，有助于降低拔管后喉头水肿的危险性。
婴儿呼吸反射机能差，黏膜、纤毛排液功能较弱，不能将气道分泌物有效排出，术中严密观察导管插入深度,常规将导管用丝线3×10角针固定于嘴角并作双肺听诊，判断导管位置是否适当、是否有痰，必要时吸痰。
据报道[4]，气管内吸引可引起缺氧、胸腔内压降低、反射性呼吸抑制等并发症和血液动力学改变，特别是婴儿气管内吸引可明显使心率减慢，平均动脉压升高，肾交感活性增强。另有研究表明[5]，吸痰管应选择外径小于气管导管内径1/2者，吸引时当氧气被吸出的同时，空气进入两肺，以利于持续负压，以免引起肺不张。
故选择适当的吸引管和正确的吸痰方法在呼吸道护理中尤其重要。本组病例选用6号硅胶吸引管,吸引管冲洗液中加入适量石蜡油，采用低负压吸引(一般＜100mmHg），对减轻气道黏膜的机械刺激和损伤起到了很好作用。
每次吸痰时间控制在10s以内，动作轻柔、迅速,由浅入深，禁忌一插到底，以免将气管外部痰液带入气管深部[6]。吸痰前后充分给氧，维持SPO2在正常范围。吸痰时严格无菌操作，预防呼吸道感染。
3。
3 静脉输液的护理 婴儿体表面积大，代谢比成人快，不能耐受脱水，手术前禁食及手术创伤引起体液丢失,患儿处于低血容量状态，必须及时补充溶液；同时也要防止过快、过量输液引起患儿循环超负荷，出现心衰、肺水肿[7]，因此维持静脉输液是保证患儿安全的重要措施之一。
我们的体会是根据患儿心率、尿量、实验室检查,按患儿体重计算输液量，安全滴速为10ml·h-1·kg-1。婴儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故术中输注平衡液补充血容量，以减少术中及术后低血压的发生，维持肾血流量，预防术后肾功能不良。
婴儿术中低血糖少见，但低血糖是潜在危险，且麻醉期间较难诊断，平衡液不提供热量，故婴儿手术开始时输注5%GS 250ml，后改用平衡液，以提供热量并预防酸中毒。
3。4 维持患儿正常体温 年龄越小,体温越易下降。
婴儿体表面积大,容易散热，且易受周围环境温度的影响,术后容易发生低温或高温[8]。术后低体温可致全麻苏醒延迟、心律失常、寒颤及肺部并发症。故术中控制室温在24～26℃，相对湿度50%～60%，冬季用电热毯、热水袋保温。
热水袋＜50℃，以免烫伤患儿，四肢用棉垫包绕。用输液恒温器对输入液体加温，以维持患儿正常体温。
4 术后护理
4。1 掌握拔管时机 患儿由于其年龄特点,清醒后不能耐受气管导管，表现为极度烦躁、呛咳，身体不停扭动并挣扎，易造成伤口渗血不利愈合。
当患儿苏醒后自主呼吸正常，各种反射恢复、血气值在正常范围时尽早拔管，拔管时不能和成人一样边吸痰边拔管，因婴儿缺氧时拔管易导致喉痉挛，应先吸氧、清除口咽部分泌物，再给氧充盈肺部，拔管后立即给予面罩轻加压给氧。
4。2 保持呼吸道通畅 复苏期患儿取平卧位、 头偏向一侧，肩部垫一薄枕使头适度后仰，保持呼吸道通畅，防止误吸呕吐物。婴儿由于呼吸中枢调节功能差，呼吸储备少，麻醉药物、低温均可造成呼吸道梗阻、呼吸抑制，因缺氧而致低氧血症，甚至死亡。
处理原则包括清除呼吸道分泌物、辅助呼吸、增加氧供应。舌后坠、分泌物过多是上呼吸道梗阻的常见原因，如发现患儿鼻翼煽动，胸骨切迹下陷，胸廊活动受限，异常呼吸音，立即取头后仰位或侧卧位，托起下颌放置口咽或鼻咽通气管，及时清除分泌物解除梗阻。
喉痉挛、喉头水肿、支气管痉挛也是呼吸道梗阻常见原因，常有哮鸣音，应予简易呼吸器、加压面罩给氧，静脉注射激素及解痉药，可有效减轻炎症反应、消除水肿。本组病例予拔管前常规静脉注射DXM 5mg,拔管后立即氢化可的松50mg、庆大霉素4万U加入灭菌蒸馏水中超声雾化吸入，有效预防了喉痉挛及喉头水肿的发生。
术后病儿呕吐物、口腔内血凝块、甚至脱落的碘仿纱条等均可误入气道引起梗阻，故应密切观察患儿呼吸频率、节律，并做SPO2监测，SPO2值低于0。95，应及时查找原因并给予氧疗[9],避免缺氧导致的烦躁不安，利于伤口愈合。
呼吸抑制可因残余的全麻药或肌松药、低温引起，应针对原因进行处理。
4。3 伤口的观察及护理
4。3。1 密切观察伤口出血情况 腭裂术后出血并不多见，但在婴儿虽有小量出血，亦能引起严重后果，故应严密观察其有无频繁吞咽动作。
术后早期出血多与术中止血不全有关。口腔侧出血多发生在术后24h内[10],通常患儿口腔分泌物颜色可呈深红色或混有少许小血块，如发现鲜血应及时查明出血原因及准确部位，给予处理。鼻腔侧出血与伤口糜烂有关，常发生在术后4～5天[10],采用0。
25%氯麻合剂滴鼻，每日3次，并给予相应止血剂，保持鼻腔清洁，能有效预防之。
4。3。2 预防伤口感染 腭裂术后严重感染极少见，偶有局限性感染，因创缘缝合过密、缝线过粗，病儿吞咽功能、舌运动功能下降，口腔自洁作用差，食物残渣滞留创面所致。
为此术中对组织损伤要小，创缘缝合不宜过密，缝线应细。术后当日即开始口腔护理，0。25%氯麻合剂滴鼻，每日3次；遵医嘱应用抗生素，持续至纱条抽出或体温恢复正常为止。 使用抗生素1周以上的婴儿应注意观察有无鹅口疮等霉菌感染，若发现及时处理。
唇裂术后创口形成血痂存积，不仅妨碍对伤口观察，而且更易在鼻底或红唇缘处因鼻涕或唾液、分泌物或食物残渣等积聚形成痂壳，出现痂壳下感染。术毕放置碘伏棉球，外用胶布加压固定,24h取除暴露唇部伤口，则无血痂积存。
用1。5%双氧水与4%硼酸酒精涂擦，每日2次,保持伤口清洁、干燥。病室保持清洁，常规用紫外线、过氧化氢空气消毒，保持室温24～26℃，相对湿度50%～60%。衣着不宜过厚，要求既能保暖又能散热，避免感冒以减少伤口感染机会。
对术后高热患儿，尽可能减少衣服，采用温水擦浴、醇浴、冰敷大血管等物理降温，输入凉液体，必要时药物降温，降温时避免寒颤，如有大汗及时更换衣服。
4。3。3 防止伤口裂开 唇腭裂术后护理的重点在于防止伤口再裂开及伤口感染。
无论唇裂、腭裂修补术后伤口都有一定张力，护理不周均有再裂开的危险。术后一周是伤口愈合的关键时期，故应避免哭闹、感冒、发烧、腹泻和其他任何对伤口不利的因素。术后患儿哭闹一般是由于饥饿所致，宜及时给予喂奶，术后早期全流食，禁食热、硬、有渣食物；或因麻醉作用消失后，缝合伤口疼痛、肿胀，导致患儿哭闹，使缝合口张力增大、疼痛更甚、肿胀更重、渗血愈多，缝合口愈合更慢，重者裂开。
据报道[11]，唇裂术后局部伤口早期冰敷，能使毛细血管收缩，血流减慢，降低通透性，并使神经末梢敏感性降低，具有迅速止疼、止血、消肿的作用。故患儿回病房后未完全清醒前立即给予局部冰敷，用橡胶手套小指制成2。
5cm的冰袋，伤口上置4cm大小无菌纱布5层，冰袋置于纱布上，30min/次，间隔30min，2个冰袋交替使用，冰敷4h。局部使用唇弓减少患儿啼哭时的张力，保护伤口不易受触摸；特别烦躁不安的婴儿适当服用镇静药。
患儿清醒后，用护臂夹板固定双臂，限制肘关节弯曲，以免吮指、手搔抓唇部伤口。
4。4 保证足够的营养摄入 婴儿唇腭裂同期修复术后,由于伤口疼痛、气管插管所致咽部不适，术后1～2天往往拒绝进食。
而术后营养摄入不足常引起低蛋白血症，极不利于伤口愈合。故患儿完全清醒4h后，可喂少量糖水，观察半小时，无呕吐即示范并指导患儿家属用汤匙或滴管喂饲高蛋白、富含维生素的清淡流食。喂食时，汤匙置于健侧，避免碰触伤口，直至伤口拆线改为直接喂哺母乳。
摄入不足时，可静脉补充营养。
。收起
