保险公司拒赔合适么？

  请各位好心人帮帮我。学平险保险责任中有一条如下规定：“因疾病所引起的住...[展开]

  请各位好心人帮帮我。学平险保险责任中有一条如下规定：“因疾病所引起的住院诊疗支出，本公司按分级累进原则，依比例支付。”同时免责条款规定如下：“投保前所患未治愈疾病的治疗和康复。”我因视网膜脱离住院治疗，之后向保险公司索赔，保险公司指出我此次疾病是由投保前所患近视引起的 根据上述免责条款拒赔。
  我对保险知识了解很少，结合保险责任与免责条款，按正常人的理解我的情况在可保之列是非常正常的，我不可能从保险专业角度由近因原则推出我的情况不在保险责任范围内，因为视网膜脱离和近视在医学上是两种病。保险公司若要从专业角度解释推出拒赔理由似乎可以，但其免责条款制定存在问题：对特别容易引起争议的合同条款未尽明确告知义务。
  
  同时我诊断书上医生诊断病因若下：无明显诱因情况下发生视网膜脱离疾病，保险公司却将我之病因归为近视引起，明显有加重我方责任，减轻自己责任，排除我方主要权利，趋利避害之嫌。请问，如果我与保险公司在充分沟通未果的情况下，是否可依据合同法40与41条及保险法 31条 起诉保险公司？胜诉机会有多大？ 

。[收起]

2005-10-20 12:09:23 举报

同步

匿名

好评回答

    首先，就您所陈述的情况，如果属实的话，保险公司拒绝赔偿是没有道理的。
按照通常的理解，免责条款“投保前所患未治愈疾病的治疗和康复”是指投保时被保险人已经患有某种疾病，投保后，就该疾病进行进一步的治疗和康复的，保险公司可以不予赔偿。
  当发生视网膜脱离的疾病时，肯定属于“因疾病所引起的住院诊疗支出”的保险事故。  保险公司只有举证证明您在投保时就已经患有该疾病，才能免除赔偿责任。在医学角度上，近视可能诱发视网膜脱离的疾病，但近视与视网膜脱离是两种完全不同种类.....[展开]

    首先，就您所陈述的情况，如果属实的话，保险公司拒绝赔偿是没有道理的。
按照通常的理解，免责条款“投保前所患未治愈疾病的治疗和康复”是指投保时被保险人已经患有某种疾病，投保后，就该疾病进行进一步的治疗和康复的，保险公司可以不予赔偿。
  当发生视网膜脱离的疾病时，肯定属于“因疾病所引起的住院诊疗支出”的保险事故。  保险公司只有举证证明您在投保时就已经患有该疾病，才能免除赔偿责任。在医学角度上，近视可能诱发视网膜脱离的疾病，但近视与视网膜脱离是两种完全不同种类的疾病。
  保险公司以患近视为由拒绝赔偿因视网膜脱离的疾病而发生的医疗费用，属于偷换概念，是违约行为。再者，您讲的很对，除外责任应当对投保人明确告知，否则该条款不发生法律效力。  
基于以上，保险公司应当承担赔偿责任。
  您如果诉讼的话，法院也应当支持您的诉讼请求。您引用的法律条文，正是处理类似纠纷的法律依据。
新浪网保险专家律师：师新兵
2005年10月20日。[收起]

2005-10-20 14:28:00 0 评论

提交

全部答案

2005-10-22 22:27:47

66 评论

基本同意师新兵律师的意见：可以提起诉讼，保险公司负有举证的义务。
但是对“除外责任应当对投保人明确告知，否则该条款不发生...[展开]

基本同意师新兵律师的意见：可以提起诉讼，保险公司负有举证的义务。
但是对“除外责任应当对投保人明确告知，否则该条款不发生法律效力”这句话想补充些个人观点：除非楼主能证明他的代理人没有或故意不告知，该条款才有法律效力。而且除外责任条款明确列明在保险合同上，作为投保人是应该知道的，否则就有些掩耳盗铃的味道了。[收起]

提交

2005-10-22 18:08:18

49 评论

不是我不想示明身份,实在是怕帖子被删!
我是这么认为的:医生都认为是突然的,无明显理由的脱落,保险公司又怎能找出个确切理...[展开]

不是我不想示明身份,实在是怕帖子被删!
  我是这么认为的:医生都认为是突然的,无明显理由的脱落,保险公司又怎能找出个确切理由呢!?你的代理人呢!?不多说了...
[收起]

提交

2005-10-21 16:29:21

33 评论

其实我看你还是找个保险经纪人吧

提交

2005-10-20 21:41:11

32 评论

直接找个律师吧

提交

2005-10-20 19:38:26

65 评论

    我在保险干了两年 深知保险行业 的情况 许多时候都是在玩文字游戏
比如 有种医疗保险 比例我记不请了
条例上写 ...[展开]

    我在保险干了两年 深知保险行业 的情况 许多时候都是在玩文字游戏 

比如 有种医疗保险 比例我记不请了 

条例上写 大约6000元以上报销30% 8000报销40% 10000以上部分报销%70

我晕 纯粹骗人  有个客户 本来花 8000多就能看完病但他想 报销 10000以上 那样

更合算 结果又花了 3000多人民币总共花了10500 结果保险公司 只报销500元的70%

纯粹文字游戏 是一万元以上部分报销70%

狡猾的保险公司 说的可好了 目前中国的保险公司 信用还比较差监管也不到位

掏钱容易 要钱难 掏钱时和见了 亲爹一样待遇 出了事故了 这啊那啊 就时不管

你的情况 责任 应该很大部分在保险公司 因为 你投保时 保险公司肯定给你做体检

了 体检都通过了 他到最后来个 不承认 你说怪谁

要记住保险公司的人都很虚伪 想要找伪君子 到保险一片一片

保险公司有句话 保险不是人做的 是人才做的 

根本不是人只看效益

。
    。[收起]

提交

查看其他回答(3) 上一页

1 2