肺栓塞的内科治疗主要包括哪些？
(1) 一般对症、支持治疗：肺栓塞伴有血流动力学不稳定者应收人监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药物，如 吗啡、哌替啶、可待因等。若PaO2≤60〜65mmHg，且心排出量降低时，应面罩或气管插管给氧。 如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸膜腔内正压可使大面积肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰竭恶化◦一些学者建议用低潮气量（7ml/kg)并提倡给予低液 体负荷。急性大面积肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。 急性大面积肺栓塞对右心室缺血及左心室舒张功...全部
(1) 一般对症、支持治疗：肺栓塞伴有血流动力学不稳定者应收人监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药物，如 吗啡、哌替啶、可待因等。若PaO2≤60〜65mmHg，且心排出量降低时，应面罩或气管插管给氧。
如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸膜腔内正压可使大面积肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰竭恶化◦一些学者建议用低潮气量（7ml/kg)并提倡给予低液 体负荷。急性大面积肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。
急性大面积肺栓塞对右心室缺血及左心室舒张功能障碍，鉸终 导致左心室衰竭。许多大面积肺栓塞的患者在出现症状后数小时即死亡。因此对于伴有血流动力学不稳定的患者支持治疗非常重要。但是，大部分治疗有效的经验来源于动物实验研 究，而临床情况不清楚。
大多数实验研究显示，过多液体负荷将使肺栓塞及低血压的动物血流动力学进一步恶化。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、间羟胺等，维持体循环收 缩压在90mmHg以上。(2) 溶栓治疗：大面积肺栓塞患者右心室后负荷的增加可导致右心室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。
溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：①可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力 学参数迅速改善；②有利于静脉血栓的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；③可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。
大面积与非大面积肺栓塞患者接受 溶栓治疗受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提髙大面积肺栓塞患者的存活率。对于次大面积肺栓塞的患者，这种获益尚不十分明确。如果没有绝对禁忌证，所有大面积肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。
对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右心室功能不全证据（例如次大块肺栓塞）的患者，如 果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大面积又不是次大面积肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。肺栓塞溶栓治疗的适应证为：①大面积肺栓塞（超过2个肺叶血管）；②肺栓塞伴休 克；③原有心肺疾病的次大面积肺栓塞引起循环衰竭。
溶栓的时间窗为症状发作后2周内，2周以上者也可能有效。肺栓塞溶栓治疗的禁忌证:绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期的自发性颅内出血。相对禁忌证：①大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）、15天 内发生过严重外伤；②2个月内出现过缺血性卒中；③10天内出现过胃肠道出血、出血性疾 病；④糖尿病出血性视网膜病变，肝、肾疾病；⑤1个月内进行过神经外科或眼科手术！⑥控制不好的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg);⑦近期心肺复苏；⑧血小板＜1x109/L;⑨妊娠；⑩感染性心内膜炎；溶栓方案：①FDA批准的溶栓方案：链激酶负荷量25万U用30分钟，继10万U/h维持24小时静脉滴注（1977年）；尿激酶负荷量4400U/kg用10分钟，继4400U/ (kg·h)维持24小时静脉滴注（1978年）；rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注（1990年）；②国内常用 的溶栓方案：尿激酶2万U/kg用2小时静脉滴注；rt-PA50〜100mg用2小时静脉滴注 溶栓治疗的主要并发症为出血。
最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为If 9%。其他并发症包括发热、过敏及低血压。比较少见的副作用包括恶心、呕吐、肌痛及头痛。这些副作用主要发生于用链激酶溶栓。溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。
因溶栓药物剂量固定或根据体重计算，因此溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。溶栓治疗过程 应密切监测患者有无出血表现，如血管穿刺部位、皮肤、牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及 镜下血尿，严密观察有无新发的神经系统症状及体征。
如有穿刺部位的出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，并输血或冷冻血浆。出现颅内出血应作为急症，迅速与神经内科 或外科联系，决定治疗。(3) 抗凝治疗：抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。
抗凝治疗主要应用于①肺栓塞溶栓后；②不具肺栓塞溶栓适应证者，单 独抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌证包括血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近期手术者等，但这些对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。
大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5000〜 10000U静脉注射，然后800〜1250U/h或15〜20U/ (kg·h)持续静脉滴注。给药速度根据 体重调整，目标APTT值的1。
5〜2。 5倍，相当于抗Xa因子活性在0。3〜0。6U范围。静脉使 用普通肝素后4〜6h测第一次APTT。在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞患者可用低分子肝素代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的试验中 未包括这些患者。
如果肺栓塞发生在术后，大手术后12〜24小时内不能使用肝素。如果手术部位仍有出 血，治疗应进一步延迟。妊娠期间使用肝素是安全的，它不通过胎盘，对胎儿无危险。但妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量，根据APTT或抗Xa因子活性调整剂量。
癌症患者静脉血栓栓塞复发率增加，需要长期抗凝治疗。口服抗凝剂目前常用华法林。应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2〜3mg，根据INR调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达到目标INR (2。
0~3。0)，反而有害，因为与其他抗凝因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)相比，蛋白C和S半衰 期更短，可引起暂时性高凝状态。因此，必须合并应用肝素4〜5天，至INR达到治疗水平 至少2天。INR达到治疗水平前，每天应监测INR，治疗前头2周每周监测2次，其后根据 INR达到稳定的情况每周1次或更少。
长期治疗者，每4周监测1次。有效治疗应使INR达 到 2。 0-3。0。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。因此，对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，3〜6个月治疗是合适的。对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应 进行6个月的长期抗凝治疗。
对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗（> 2年)。口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有足够证据表明INR>3。0 时出血更常见。如果临床需要可停药，口服或注射维生素K(l~2mg)拮抗。
如果患者严 重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在妊娠的前3个月可引起流产和胚胎病。
因此，妊娠 的前3个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下注射肝素或低分子肝素作 为长期治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中并未发现药物成分。收起
