所有降压药里都含有大量利尿剂吗?如何安全
利尿剂的应用
青岛大学医学院附属心血管病医院 主任医师 曹广智
利尿剂降压始于1948年,但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射,无法推广应用。 1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世,30多年来以氢氯噻嗪(双氢克尿塞,hydrochlorothiazide)为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一,不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效。 几十年来国际大规模临床试验结果,进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物,直到最近美国JNC-VI次报告(1997)仍主张无合并症的高血压病人,以利尿...全部
利尿剂的应用
青岛大学医学院附属心血管病医院 主任医师 曹广智
利尿剂降压始于1948年,但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射,无法推广应用。
1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世,30多年来以氢氯噻嗪(双氢克尿塞,hydrochlorothiazide)为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一,不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效。
几十年来国际大规模临床试验结果,进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物,直到最近美国JNC-VI次报告(1997)仍主张无合并症的高血压病人,以利尿剂及β受体阻断剂为一线药物。
近年来,新型利尿剂吲达帕胺(寿比山,indapmide)的上市,使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高,它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用,主要表现为血管扩张作用(该药具有钙拮抗作用),降压有效率在80%左右,且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用,目前已在临床广泛应用。
(一)利尿剂的国际大规模试验
根据国际上大规模临床试验的结果,证明利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中,其他降压单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。
(二)利尿剂单药与联合治疗
1。单药治疗:按一般推荐剂量,各类抗高血压药物的降压幅度大体相似。典型的情况是与安慰剂对照比,平均收缩压为160/95mmHg,则通常单药治疗降低收缩压7—13mmHg及舒张压4—8mmHg。
2。联合用药治疗:现有6类抗高血压药物,任何2种或几种联用,血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大2倍,即血压160/95mmHg患者若联合用药可使血压下降8—15%,即收缩压下降12—22mmHg及舒张压下降8—12mmHg。
3。与利尿剂联用有效的药物
利尿剂+ β受体阻断剂,利尿剂+ACEI或ATⅡRA
(三)利尿剂的副作用
1。利尿剂的“心脏毒性” 1987年美国著名心脏专家Kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率,可能由于“心脏毒性”和脂质代谢紊乱所致。
美国多项危险因子干预试验发现高血压病人伴心电图异常者,用利尿剂后猝死增加。1988年Framingham的流行病学观察也报告认为利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。但也有学者在评定研究多个报告数据后认为无论有无低血钾,噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的发生率。
2。低钾血症 各种利尿剂大约减少血钾0。5mmol/L,有些病人可维持血钾在正常范围,但有10-15%的病人血钾可降至小于3。5mmol/L,有些病人即使血钾正常,但整个体内处于缺钾状态,也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾,可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心律失常。
在各种利尿剂中,噻嗪类利尿剂和速尿引起低血钾较为明显,长效的噻嗪类利尿剂(如氯噻酮)比中效的氢氯噻嗪更明显,氢氯噻嗪引起的低血钾与剂量相关,剂量越大,低血钾的发生率越高。若适度的限钠(60-80mEg/日)丢钾最少,高钠或过度限钠低血钾都很明显。
故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。
3、糖代谢 有些研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加,糖耐量下降并增加高血压病人的胰岛素抵抗。
4、脂代谢 大多数报告氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱,主要是影响脂肪酶的活性,使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高;也可引起轻度胆固醇增加。
(四)利尿剂在高血压治疗中地位及应用注意事项
1、噻嗪类利尿剂治疗高血压,特别适用于轻中度高血压病人,老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
2、根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪,有糖耐量降低或糖尿病,一般不宜应用氢氯噻嗪;伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪,否则病情恶化;肾功能不全,血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。
3。在高血压急症时,宜用短效利尿剂如速尿。高血压因往往终身治疗,常用长效利尿剂如吲达帕胺(indapmide),副作用较少。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用,可用小量,每日6。25-12。
5mg/日。螺内酯(安体舒通,spironolactone)常用于高血压合并心力衰竭的病人,氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用较弱很少单独使用。
4。其副作用与剂量相关,因此,剂量宜小。
5。病人不可过度限钠,也不可高钠摄入,一般中度限钠,每天5-8克即可。
6。适量补钾,每天1-3克,或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果,如芹菜,香蕉,桔汁等。综上所述,在高血压病长期治疗,利尿剂历经40余年的考验,目前仍被作为一线用药。
但治疗中,应选择合适的病人,注意可能产生的副作用。
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