女孩19岁了,从来没有来过月经,
一.定义
年满18岁仍无月经来潮者为原发性闭经。国际上认为:年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者;或年满16岁尚无月经来潮,不论第二性征是否正常者,均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。
二.病因病机
闭经为一种症状。原发性闭经的病因分以下几类:
1。内外生殖器解剖异常。
(1)处女膜闭锁:由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。 常在青春期发现有周期性腹痛,亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块,严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状。
(2)先天性无阴道:副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常,如合并先天性无子宫或...全部
一.定义
年满18岁仍无月经来潮者为原发性闭经。国际上认为:年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者;或年满16岁尚无月经来潮,不论第二性征是否正常者,均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。
二.病因病机
闭经为一种症状。原发性闭经的病因分以下几类:
1。内外生殖器解剖异常。
(1)处女膜闭锁:由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。
常在青春期发现有周期性腹痛,亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块,严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状。
(2)先天性无阴道:副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常,如合并先天性无子宫或痕迹子宫为女性生殖道畸形综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征)。
(3)先天性无子宫:副中肾管中段及尾部未发育所致。
2。染色体异常
(1)先天性卵巢发育不全,又名特纳综合征(Turner),染色体缺少一条X或为嵌合体。可能是生殖细胞减数分裂时,性染色体不分离,致合子形成时缺失一条X染色体。
1938年初次报道。身材矮小、性发育幼稚、蹼状颈、肘外翻。原发性闭经,有时有合并心血管畸形、骨、泌尿生殖畸形。部分患者智力稍低。卵巢为条索状。特纳综合征在新生儿中发病率约为0。2~0。4%,或2500~5000名女婴中1名。
在自然流产物中可高达7。5%,只有2%可以活产。
染色体核型:
X单体:45,X
嵌合体:46,xx/45,x 47,xxx/45,x 47,xxx/46,xx/45,x
等臂X染色体:46,i(xq)或rob(xq xq)
46,x,i(xq)/45,x 47,x,i(xq),i(xq)
46,x,i(xq)/45,x 46,x,i(xq) 46,x,i(xq)/45,x
X缺失 46,x,del(xp) 46,x,del(xq)
46,x,del(xp)/45,x 46,x,del(xq)/45,x
环状X 46,x,r(x)/45,x
有Y染色体
46,xy 46,xy/45,x 47,xxx/45,x
46,x,del(Yq)/45,x 46,x,i(Yq)
46,x,dic(Y)
极个别有女性核型 46,xx
实验室检查:FSH>40IU/L, E2 40IU/L,雌激素及雄激素均低。
原发性闭经。
(4)雄激素不敏感综合征,又称睾丸女性化综合征。染色体为46,xy,是X链锁隐性遗传病。位于X染色体上,决定雄激素受体的基因TEM(在Xp11-q13)发生突变,引起雄激素靶细胞膜上雄激素受体缺陷,造成对雄激素不敏感。
体内具有雄激素,但因受体缺陷不能发挥雄激素的生理作用。因睾丸所分泌雄激素不起作用,中肾管不发育为男性内生殖器。睾丸分泌苗勒管抑制因子,副中肾管不发育为输卵管、子宫和阴道上段。因此 ,外阴发育为女性,阴道下段发育好,形成阴道短,为盲端子宫输卵管缺如。
青春期后,睾丸能分泌一些雌激素,使乳房发育。
(5)XO/XY 性腺发育不全:此类患者染色体为45,X/46,XY。性腺一侧发育不全的睾丸,另一侧为条索状性腺。临床特征有特纳综合征的表现,部分患者可有阴蒂增大。
内外生殖器的发育则根据性腺的发育程度而定。25%为女性外阴,原发闭经。59%为外生殖器模糊,16%表现为男性外生殖器。
3。内分泌异常
(1)甲低:促甲状腺素TSH>10μIU/ml,灵敏促甲状腺素STSH>4。
0μIU/ml游离T3或游离T4低。青春期甲低,使患者代谢缓慢,性腺轴成熟减慢,月经来潮延晚。早期甲低可合并性腺发育不全,预后不良。
(2)高催乳激素血症:催乳激素PRL>30-40ng/ml,可伴有溢乳,有垂体巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍症,或垂体分泌催乳激素细胞增生所至。
PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而闭经,青春期发病则原发闭经。
(3)单纯性腺发育不全,染色体为46,xx。促卵泡成熟激素
>40IU/L。内外生殖器发育幼稚。原发闭经。
卵巢呈条索状,无卵泡存在。
(4)低促性腺激素低雌激素性闭经:原发性垂体功能低下病因在下丘脑或垂体。卵巢正常。可能为功能性的如:精神刺激、剧烈运动、过度恐慌、忧郁,引起脉冲式GnRH分泌异常,或幼年受头部外伤,或下丘脑、垂体肿瘤,使分泌促性腺激素细胞受损所致。
患者身高较高,并继续生长,第二性征不发育。
(5)先天性肾上腺皮质增生。最常见为21羟化酶缺陷,为一种常染色体单基因隐性遗传病。酶调节基因在6号染色体短臂上。21羟化酶缺陷引起孕酮和17α羟孕酮浓度增高,转化为雄烯二酮和睾酮,引起高雄激素,使女性外阴呈男性化,阴蒂肥大,原发闭经。
第二性征不发育,内生殖器发育不良,17α羟孕酮转化为11去氧皮质醇受阻,使皮质醇合成障碍,血中浓度低,负反馈引起ACTH分泌增加,导致肾上腺皮质增生。
(6)Kallmann综合征:低促性腺激素低性激素伴有嗅觉缺失。
1944年Kallmann首先报导。本综合征可为散发性或遗传性。X链锁隐性遗传,常染色体显性或隐性遗传。Kal基因定位于XP22。3。胚胎期嗅神经元和GnRH分泌神经元有一共同来源--嗅基板,本病患者嗅神经元轴突能正常发生且向前脑移行,但终止于筛板和前脑之间,未达嗅球,故GnRH神经元也终止于此。
故本征低促性腺激素和嗅觉障碍并存。本征青春期延迟,无性征发育,原发闭经。女性内分泌器分化正常,性腺为卵巢发育正常,因FSH,LH水平低、卵泡未发育而低雌激素水平,伴有嗅觉功能不全。
4。
其他
(1)炎症:幼年脑膜炎,脑炎后遗症,使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎盆器炎,引起子宫内膜结核,子宫内膜瘢痕,引起子宫性原发闭经。
(2)损伤:幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件,尤其生殖细胞瘤,预后较好,可以存活,但为无子宫无卵巢的原发闭经。
放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤。
(3)营养性:营养极差可引起闭经,发育差所致。
三。诊断
1。病史
有无营养缺乏、外伤、手术及青春期阵发性腹痛史。家族中有无类似病情。
父母有无近亲结婚史,母亲孕期有无服药史。
2。检查
(1)第二性征发育情况:第二性征不发育,发育欠佳,或有多毛雄激素过高体征。
(2)身高及体重。
(3)妇科检查:外生殖器是否发育,有无两性畸形,大阴唇处及腹股沟有无睾丸未降,阴蒂有否过长,处女膜是否有孔,有无彭出。
探阴道长短,作肛查是否有子宫。
3。染色体检查
4。辅助诊断
(1)B超:注意子宫大小,卵巢大小有无卵泡,肾上腺大小。
(2)内分泌检查
促甲状腺素 TSH 正常值 0。
4%~4。μIu/ml
催乳激素 PRL 正常值 5~30ng/ml
促卵泡成熟激素 FSH 正常值 5~40IU/L
黄体生成素 LH 正常值 5~40IU/L
雌二醇 E2 正常值 40~250pg/ml
睾 酮 Tes 正常值 20~80ng/dl
硫酸脱氢表雄酮 DS 正常值 <300μg/dl
孕 酮 P 正常值 5ng/ml以上为排卵
(3)X光检查头颅平片看蝶鞍,除外空蝶鞍及肿瘤必要时做强化CT或核磁共振检查,看肾上腺有无肿瘤。
X光片看骨骺有无愈合。
四。治疗
1。手术治疗:
(1) 处女膜闭锁切开术:
在麻醉下处女膜“X”形切口,切口边缘用肠线缝合,用抗菌素抗感染,引流积血。
(2)人工阴道成型术:在麻醉下于阴道直肠间横行切口,钝性分离9-10cm,直径3-4cm大小间隙,用大腿皮瓣或羊膜植入覆盖阴道。
放入阴道模型。开封后每日更换模型。半年后每日取出模型1-2小时,开始性生活,以后逐渐增加取出时间,如长期停止性生活仍需放置阴道模型。患者出院前应学会更换模型。短小阴道可以不作手术,用阴道模型由小至大,机械扩张法,直至满足性生活。
(3)剖腹探查:目的作活检探明性腺是睾丸或卵巢,睾丸在腹腔内则予以切除,防止肿瘤。
(4)外阴成形术:首先决定成男性或女性,必要时请泌尿科会诊。对睾丸女性化应考虑切除睾丸作成女性外阴。
肾上腺皮质增生阴蒂过大可予以切除。
2。内分泌治疗
a。补充雌激素:(1)对子宫小或不能肯定有无子宫者,给予倍美力,从0。3mg/日起,逐渐根据情况可用到0。625mg每日1-2次。
1-3月再作B超观察有无子宫,子宫大小。(2)对无子宫第二性征缺乏者,切除睾丸者卵巢发育不良或无卵巢者给于小剂量雌激素补充,长期补充。
b。人工周期:对需要雌激素有子宫者给予人工周期补充。
尤其对身材过高,骨骺未愈者更应较长时间补充(约需一年以上)使身高不继续增长。
c。其他激素补充:甲低,先天性肾上腺皮质增生与内科内分泌大夫合作,给予甲状腺素及强的松补充。
d。
雌雄激素应用:对骨骺未愈合,身材矮小如特纳综合征,应于补充雌激素前,用小剂雌雄激素以增加身高,可用利维爱0。625mg一周二次,3-6月可增高2-3cm。较长时间应用,可使身高达150cm以上。
e。溴隐亭应用:高催乳激素血症,卵巢功能正常者,愈后较好,可用溴隐亭使PRL下降,促排卵。应用1。25mg起逐步增加至PRL正常,再略减量以长期维持,服法于晚上睡前服少量食物服药,再进食物,然后入睡,以减少副作用,并同时测基础体温,以观察月经排卵情况。
f。促排卵:对已结婚要求生育者低促性腺激素低雌激素患者,用HMG促排卵。或用GnRH脉冲促排卵。
五。其他治疗
补充营养,改善环境,心理治疗等。
。收起