强遗障碍如何选择药物？
OCD的治疗包括心理治疗、精神药物治疗和精神外科治 疗。OCD最常用的心理治疗是CBT。现有的证据显示，单一 CBT对OCD有效。在能够接受这种治疗的患者中大约有70% 。可获得疗效。约有30%的患者拒绝这种治疗。 药物治疗可能 有助于患者接受CBT治疗。以5-HT再摄取抑制剂为主的药 物治疗OCD 50%〜70%的患者有效，但不能完全消除强迫症 状。精神外科手术治疗是OCD治疗最后迫不得已的选择。只 有经过系统的心理、药物治疗，确实证明各种方法没有效果，而 且OCD或其合并症给患者带来生命威胁，或严重的功能障碍， 或严重的精神痛苦时才考虑选择这种治疗。
OCD的治疗药物主要以5-...全部
OCD的治疗包括心理治疗、精神药物治疗和精神外科治 疗。OCD最常用的心理治疗是CBT。现有的证据显示，单一 CBT对OCD有效。在能够接受这种治疗的患者中大约有70% 。可获得疗效。约有30%的患者拒绝这种治疗。
药物治疗可能 有助于患者接受CBT治疗。以5-HT再摄取抑制剂为主的药 物治疗OCD 50%〜70%的患者有效，但不能完全消除强迫症 状。精神外科手术治疗是OCD治疗最后迫不得已的选择。只 有经过系统的心理、药物治疗，确实证明各种方法没有效果，而 且OCD或其合并症给患者带来生命威胁，或严重的功能障碍， 或严重的精神痛苦时才考虑选择这种治疗。
OCD的治疗药物主要以5-HT再摄取抑制剂为主。常用 的药物有TCAs类药物氯米帕明和SSRIs类药物氟西汀、舍曲 林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明等。现有的Meta分析提示， 氯米帕明治疗OCD的疗效较氟西汀、氟伏沙明、舍曲林要好，但 头对头(head to head)的临床试验结果并不支持这一观点。
由 于SSRIs类药物的不良反应较氯米帕明要少，在临床上首先将 SSRIs类药物作为OCD的一线治疗药物。尽管临床上所有 SSRIs类药物(包括艾司西酞普兰)治疗OCD的总体疗效似乎 没有差异，但在不同的患者在应用具体的药物时具有不完全相 同的治疗反应。
有的患者对某种SSRIs类药物治疗反应较好， 362而对另外一种治疗反应不佳或无反应。遗憾的是，对于这种现象的药理学机制了解甚少。临床上并没有精确的临床指标来指 导医生有针对性地选择某种SSRIs类药物来进行OCD的 治疗。
在选择SSRIs类药物治疗时，精神科医生往往根据药物治 疗对患者的安全性和可接受性来进行选择，要充分考虑药物的 不良反应，药物的相互作用，过去治疗反应，目前躯体情况以及 精神疾病共病等。比如帕罗西汀是SSRIs类药物中体重增加和 抗胆碱能作用最强的药物，就不建议作为肥胖、糖尿病、便秘、排 尿困难等OCD患者的首要治疗选择。
再之，在药物选择过程中 要注意到药物对肝脏P450等药物代谢酶和血浆蛋白结合率的 影响程度。尽管这方面的资料多来自体外的研究，在临床上的 实际意义如何现不得而知，但也应引起我们的注意。除了文拉 法辛、米氮平之外，西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林的药物交互 作用几乎没有或很轻。
但是，在MAOI、哌替啶、美沙芬等药物 治疗基础上加用SSRIs类药物治疗时在临床会引起严重的 5-HT综合征。所以，在临床上应用SSRIs类药物时要关注到患 者的其他药物治疗情况，特别是当SSRIs类药物剂量很高时更 要倍加小心。
一般来说，OCD的药物治疗所需剂量较大，且显效较慢。 一种药物治疗是否有效必须经过足量、10〜12周以上的治疗才 能确定。在5-HT再摄取抑制剂中，一种药物治疗无效时换用 另一种药物，约有50%的患者可获得疗效。
但是，随着换药次 数的增加，药物治疗的反应率会下降。现有资料显示，当5-HT 再摄取抑制剂治疗无效时，换用文拉法辛、米氮平治疗也会取得 一定效果。当OCD患者换用三种不同种类药物系统治疗后仍 无足够的疗效，可以采用联合治疗以增进患者的治疗效果。
在 抗强迫的增强治疗中，首先推荐的方法是合并使用CBT。CBT 可以使部分患者有效。在增效药物治疗中证据最多的是小剂量 抗精神病药物联合治疗，可以提高5-HT再摄取抑制剂治疗OCD的疗效。早期使用小剂量氟哌啶醇，目前应用更多的是非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等。
特
别是针对OCD患者的症状比较荒谬，自知力不完全者，小剂量非典型抗精神病药物抗强迫的增强作用更好。在临床_上，一种SSRIs类药物与氯米帕明联合进行治疗也是一种增效治疗选择，但在这两种药物联用的情况下，氯米帕明剂量不宜过大，并要进行氯米帕明和去甲米帕明血浓度的监测，以防出现严重的药物不良反应一 5-HT综合征。
对于有些患者表现出明显的焦虑、紧张不安时，可以合并使用苯二氮蕈类药，如氯硝西泮等。氯硝西泮能作用于γ-氨基丁酸(GABA)和5-HT系统，与氯米帕明或SSRIs类药物联用可有增强抗强迫的作用，是治疗OCD较好的辅助用药。
碳酸锂也是增强抗强迫作用的增强药，单独使用没有抗强迫的作用，但联合抗强迫药物治疗具有增强抗强迫作用的效果。
一般认为，CBT联合药物治疗是OCD的理想治疗模式。当单独使用药物或CBT无效时，联合使用可以使约25%的患者有效。
在联合药物治疗时可以使OCD患者更容易接受CBT，而CBT可以使患者在停用药物治疗后得以维持疗效，减少复发或反复。收起
