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类风湿性关节炎
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【概述】
类风湿关节炎(下简称类风关)是自身免疫性疾病，中医归属于痹证。正因为本病可损及多系统，故与一般痹证不一样，它既有一般痹证的共性，又有其特殊性。 历代医家对本病缺乏统一、规范的认识，因此出现众多名称如白虎历节、痛风、顽痹、骨痹……等。这充分说明了古今医家早已认识到类风关与一般的风湿性关节炎在本质上有不同。因为临床所见类风关不仅有肢体关节疼痛、肿胀等关节症状，还能影响内脏，正如《内经》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合。 ”病久而不去，邪深入肾及肝，留连于筋骨，骨损筋挛则疼...全部
类风湿性关节炎
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【概述】
类风湿关节炎(下简称类风关)是自身免疫性疾病，中医归属于痹证。正因为本病可损及多系统，故与一般痹证不一样，它既有一般痹证的共性，又有其特殊性。
历代医家对本病缺乏统一、规范的认识，因此出现众多名称如白虎历节、痛风、顽痹、骨痹……等。这充分说明了古今医家早已认识到类风关与一般的风湿性关节炎在本质上有不同。因为临床所见类风关不仅有肢体关节疼痛、肿胀等关节症状，还能影响内脏，正如《内经》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合。
”病久而不去，邪深入肾及肝，留连于筋骨，骨损筋挛则疼涌难已，日久病深而麻木不仁，甚则出现畸形。
类风湿性关节炎是一种能引起严重畸形的慢性对称性多关节炎为主的全身性自身免疫性疾病。本病病因仍不十分明确，目前多数学者认为本病是一种因某些感染后引起关节的自身免疫性疾病，以滑膜炎为基本的病变。
早期呈有游走性的关节疼痛和功能障碍。反复发作，晚期则关节僵硬和畸形、功能丧失，并有骨和骨骼肌的萎缩。
本病以青壮年女性为主，约80%患者的发病年龄在20～45岁左右。
祖国医学认为类风湿性关节炎属“骨痹”范畴。
【临床表现】
1。多数患者起病隐匿、迟缓 在关节症状出现前，先有疲乏无力，食欲减退，肌肉酸痛，手足麻木，不明原因低热等前驱症状。随后出现关节疼痛、晨僵、肿胀、局部温度升高等局部症状。
同时伴有不规则发热，体重减轻、脉搏增快、贫血等全身症状。
2。多关节受累 开始时可能一、二个关节受累，往往是呈游走性的。以后发展为对称性多关节炎。关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以近节指间关节最常发病，呈梭状肿大（图191），依次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髓关节。
晨僵（即晨间的关节强直）是本病的又一重要症状。
3。发病缓慢而渐进病变发作与缓解交替出现，病程可长达数年至数十年，最后关节活动极度受限，甚至发生畸形。
膝、肘、手指、腕部都固定在屈位，手指常在掌指关节处向外侧半脱位，形成特征性的尺侧偏倾畸形（图192）。
此时患者对日常生活的活动，如穿衣、进餐、翻身等都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，因不能动弹而极度痛苦。
4。实验室检查
（l）一般都有贫血，多数患者红细胞沉降率均增高，可为疾病活动的指标。
（2）类风湿因子（即类风湿乳胶试验）阳性。
（3）X线表现：早期仅有软组织肿胀；以后出现骨质疏松，关节间隙变窄，关节边缘被侵蚀及骨质内小囊状破坏；最后关节间隙消失，可发生关节畸形和骨性强直。
【诊断和鉴别】
1。 诊断 有晨僵病史；游走性、多发性关节疼痛，常左右对称，有反复发作；掌指和近节指间关节肿大成梭形；有贫血，血沉增快；病变关节的X线征象；类风湿因子检查阳性。
2。
鉴别诊断
（1）风湿性关节炎：多见于儿童，起病急骤，伴高热，主要累及大关节，发作后不遗留关节畸形，但可损害心脏。应用水杨酸制剂（阿斯匹林）疗效迅速而显著。
（2）结核性关节炎：可伴有其他结核病变，多属单关节、类风湿因子试验阴性。
（3）增生性骨关节炎：发病慢，年龄多在40岁以上，常见于负重关节，如膝、髋关节和脊柱等，无游走性关节痛，无全身症状、血沉正常、类风湿因子试验阴性。X线检查可见骨质增生征象。
【辨证分型】
目前中医辨证分型比较趋于一致，主要分为以下六型：
1。
风寒湿型 关节肿痛，游走不定或痛有定处，遇寒加重，得热则减，关节屈伸不利或局部发凉，四肢关节深重，局部肌肤麻木不仁，全身畏寒怕冷，大便溏薄，小便清长。舌淡，苔白腻，脉象沉紧或沉缓。
2。
风湿热型 起病较急，关节肿胀，疼痛剧烈，局部灼热发红，手不可近，活动受限，兼有发热口渴，烦闷不安，喜冷恶热，小便短赤。舌质偏红，舌苔白干或黄糙，脉滑数或濡数。
3。气血两虚 关节疼痛，肿胀变形，行握俱艰，面色眺白，心悸乏力，身疲困倦。
舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细弦紧。
4。脾肾阳虚 关节忡痛，长期反复难愈，病变骨节僵硬，活动受限，屈伸不利，疼痛悠悠，同时见面色淡白，肌肉瘦削，神倦乏力，纳食减少，畏寒，腰腿酸软，大便溏薄，小便清长，夜尿频。
舌质淡，苔薄白，脉象沉细弱。
5。肝肾阴虚 关节疼痛难愈或拘挛不利，局部常有轻度灼热红肿，疼痛多以夜间为明显，同时伴有形体羸瘦，头晕目眩，耳鸣咽干，心烦少寐，手足心热，腰膝酸软。舌质红，少苔或无苔，脉象细数。
6。痰瘀交阻 痹证历时较长，关节强直，关节周围呈黯黑，疼痛剧烈，筋健僵硬，肌肉萎缩，或见关节畸型，或出现皮下结节，全身情况较差。舌质紫暗有瘀斑，脉来濡涩。
【分型治疗】
（1）风寒湿型
治法：祛风除湿，散寒通络。
处方：麻黄6克，细辛3克，桂枝10克，独活10克，桑枝15克，威灵仙15克，白术15克，茯苓30克，甘草10克。
加减：关节剧痛加炙川乌、杭白芍；关节疼痛游走不定加秦艽、海风藤；关节麻木漫肿加薏苡仁、苍术。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为主共治疗160例，有效率为91。4％～93。0％之间。
常用成方：乌头汤、麻辛附子汤、蠲痹汤。
（2）风湿热型
治法：清热祛风，除湿通络。
处方：防己15克，知母15克，生地30克，玄参20克，独活9克，桑枝15克，桂枝6克，忍冬藤30克，秦艽15克，茯苓15克，甘草3克。
加减：热盛加石膏、生地；血沉增快可酌加土茯苓、黄柏、龙胆草。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方加减共治疗169例，有效率为90。9％～96。6％。
常用成方：桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、防己黄芪汤等。
（3）气血两虚 。
治法：益气补血，散寒除湿通络。
处方：人参6克，黄芪20克，当归15克，茯苓20克，白术20克，鸡血藤20克，熟地15克，羌、独活各15克，桂枝9克。
加减：心悸乏力加炙远志、龙眼肉；关节疼痛甚加制乳香、没药；面色眺白、少气无力加全当归，并加重黄芪用量。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为基础加减共治疗117例，总有效率为94％左右。。
常用成方：当归补血汤、四君子汤、归脾汤等。
（4）脾肾阳虚
治法：温阳益气，疏经通络。
处方：生黄芪20克，白术、桂枝、制川乌、防己各15克，桑枝30克，当归、白芍各12克，炙甘草10克。
加减：大便溏薄加扁豆；夜尿频数加补骨脂、吴茱萸。。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：共治疗73例，有效率为93。3％～96。8％。
常用成方：真武汤、人参健脾丸、独活寄生汤等。
（5）肝肾阴虚
治法：滋养肝肾，和血通络。
处方：生地30克，玄参20克，防己15克，石斛15克，鸡血藤、15克，当归15克，川牛膝15克，茯苓15克，泽泻12克，知母9克，黄柏9克。
加减：头昏眼花加枸杞子、杭菊花；午后烦热可酌加女贞子、旱莲草；骨蒸劳热加地骨皮、杭白芍。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：以上方为基础经治56例，有效率在85．7％左右。
常用成方：六味地黄丸、青娥丸、五虎蠲痹散加减。
（6）痰瘀交阻
治法：活血化瘀，祛痰通络。
处方：桃仁12克，红花6克，川芎9克，地龙10克，半夏12克，白芥子12克，制乳没各6克，当归12克，乌梢蛇12克，蜈蚣粉0。
6克（吞）。
加减：头昏、面色晦暗酌加炙黄芪、赤芍；肌肉萎缩加党参、白术；关节疼痛甚加虎杖、鹿衔草；皮下有结节可酌加王不留行。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：经治疗150例，有效率为91。
6％～94。3％。
常用成方：身痛还瘀汤、补阳逐五汤、桃红四物汤等。
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专方治疗
（1）益肾蠲痹九
组成：熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、当归、蜂房、蕲蛇、地鳖虫、僵蚕、蜣螂、炮山甲、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草等适量。
用法：上药共研极细末，泛丸如绿豆大。每服6克，1日2次，饭后服。
疗效：经治疗200例，近期治愈67例，显效82例，有效45例，无效6例，总有效率为97％。
（2）蚂蚁丸
组成：蚂蚁50克，人参1克，黄芪7。
5克，当归4克，鸡血藤7。5克，淫羊藿5克，巴戟天5克，薏苡仁5克，丹参7。5克，制川乌2。5克，威灵仙5克，蜈蚣2。5克，牛膝2。5克。
用法：上药碾碎过筛，炼蜜调和为丸，每丸重12克。
每日服1丸。服药时将核桃1个去皮壳，大枣1枚去核，药1丸切极碎，盛碗中，打入鸡蛋1个搅匀，蒸成蛋糕状，用白开水或小米粥空腹送服，3个月为一疗程。
疗效：共治疗112例，近期治愈34例，显效46例，有效24例，无效8例，总有效率为92。
9％。
（3）雷公藤合剂
组成：雷公藤2500克，制川、草乌各320克，红花、炒杜仲各180克，当归、生黄芪各180克。
用法：上药加水7500毫升，煎取药汁3000毫升；药渣再加水7500毫升，煎取药汁5000毫升；药渣第3次加水4000毫升，煎取2000毫升。
三次共取药汁10000毫升，冷却后加人50～60度白酒1000毫升，混匀分装入洗净白盐水瓶中，有效期1年，毋需加防腐剂。临服时每瓶合剂加白（冰）糖100克，溶化后分服。
疗效：经治疗92例，有效率为83。
7％。
【推拿治疗】
1。治疗原则 补肝肾，强筋骨，通气血，利关节。
2。 常用穴位及部位 隔俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、肩三穴、曲池、外关、阳池、阳溪、合谷、后溪、血海、阳陵、足三里、绝骨、昆仑、解溪、涌泉诸穴，及四肢诸病变关节。
3。常用手法 指揉法、捏脊法、拿法、捻法、抹法、摇法、擦法及关节运动法。
4。操作方法（以介绍手、足部为主）患者取俯卧位，医生立于其左侧。分别以指揉法施于背部诸俞穴，以隔俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞为重点交替操作，有酸胀得气即可。
而后施以膀胱经擦法（中背部）。再施以捏脊法从骶尾部起向上至颈胸段3～5遍。总共约5分钟。
患者取仰卧位，医生坐于其患侧。先在患肢前臂掌侧和背侧交替施以掌根按揉法，由近端向远端腕关节方向过渡。
分别拿前臂挠侧肌群和尺侧肌群。指揉外关、阳池、大陵诸穴并配合腕关节屈伸、挠偏、尺偏及顺时针方向和逆时针方向的腕关节被动运动。
擦腕背侧和腕掌侧，均以热为度。拿合谷，捻、抹诸手掌指关节，近节指间关节和远节指间关节；并配合诸小关节屈伸的被动运动和摇动诸掌指关节。
指揉掌侧骨间肌和背侧骨间肌。总共约10分钟。
这一节是对类风湿手推拿操作的大体程序，由近端到远端可做到有条不紊。在临床上可根据上法原则作调整、组合。
类风湿足操作方法如下：
患者取仰卧位，医生坐于其患侧。
先在患肢胫骨前肌用掌根按揉法由近端向远端足背接近。微屈下肢，医生双手交替拿小腿腓肠肌直至跟腱，上下重复操作。分别指揉阳陵、足三里、绝骨、昆仑、太溪、解溪诸穴，并配合踝关节屈伸和内翻、外翻的被动运动。
擦足背以热力度。指揉足背、内踝、外踝、及足背诸跖骨间隙内在肌。捻、抹、摇、诸趾关节。参照跗管综合征作足底按压法。总共治疗约10分钟。
当推拿手法治疗结束后，手、足部均可配合热敷治疗。
【自我保健】
1。摩少腹3～5分钟，揉足三里各1分钟，每日2次。
2。中药薰洗每日1次。
【注意事项】
1。在能耐受关节疼痛的限度内，必须持之以恒地、有规律地锻炼每一个受累的关节，每日l～3次，每次数分钟至10数分钟。
2。坚持综合治疗和早期治疗，恢复大多较好。
3。注意保暖、避免疲劳，减少反复发作的诱因。
4。增加饮食中蛋白质、糖和各种维生素的摄入。
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