颈椎
楼 主
颈椎病
颈椎病是中、老年人群中的常见病。颈椎间盘退变，以及钩椎关节、关节突关节等结构继发退变，累及神经根、脊髓、椎动脉与交感神经，引起相应的临床症状与神经功能障碍统称为颈椎病。 根据受累结构的不同，临床表现特点，一般将颈椎病分为四型，即神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病及交感型颈椎病。C4以上神经根受累时，主要症状为颈痛，有作者称为颈型。椎体前缘骨刺增生，有时引起食管梗阻，有些作者称之为食管型颈椎病。 后两者很少见。一般而言，脊髓型多需手术治疗，而其他类型多数可取保守治疗。
一、神经根型颈椎病
椎间盘膨出或突出，椎体后缘与钩椎关节骨质增生常常造成椎间孔...全部
楼 主
颈椎病
颈椎病是中、老年人群中的常见病。颈椎间盘退变，以及钩椎关节、关节突关节等结构继发退变，累及神经根、脊髓、椎动脉与交感神经，引起相应的临床症状与神经功能障碍统称为颈椎病。
根据受累结构的不同，临床表现特点，一般将颈椎病分为四型，即神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病及交感型颈椎病。C4以上神经根受累时，主要症状为颈痛，有作者称为颈型。椎体前缘骨刺增生，有时引起食管梗阻，有些作者称之为食管型颈椎病。
后两者很少见。一般而言，脊髓型多需手术治疗，而其他类型多数可取保守治疗。
一、神经根型颈椎病
椎间盘膨出或突出，椎体后缘与钩椎关节骨质增生常常造成椎间孔或椎管狭窄，压迫或牵扯神经根。
颈椎的节段性不稳定存在时，容易发生椎间关节劳损。创伤性炎症不仅加重了神经受压，并且具有炎性刺激，引起颈肩痛与神经根病。
1、临床表现
多见于中年和老年人。多数病人有颈部慢性劳损病史。
长期伏案工作，或落枕之后颈肩部疼痛，逐渐出现放射性肩臂或手部麻痛。少数病例因颈部扭伤，或着凉等原因起病较急。
颈肩部疼痛与颈部活动受限是常见症状。因为神经根受累而出现神经根支配区的放射性痛、麻、胀痛、力弱。
患侧手臂持物无力或失落。症状可因颈部活动而加重，保持某种姿势时可减轻。颈肩部肌肉痉挛，可继发肌肉筋膜炎颈部僵直，出现强迫性姿势，肩背部沉重感。
神经根型颈椎病常常单节段发病。多限于一侧， C5-6最多见，其次C6-7 、C4-5。
所以C6神经根最常受累，其次为C7或C5。因此，放射性痛或麻木的部位常在前臂桡侧，或尺侧。肌力减弱或肌肉萎缩部位也与受累的神经根相对应。
查体时常常可见颈部姿势异常，活动受限，颈椎棘突与颈肩部软组织压痛，这些体征与颈部软组织损伤没有区别。
神经根传导功能异常对诊断更有价值。受累神经根支配区的肌力减弱、肌肉萎缩，肌腱反射弱或消失，针刺觉迟钝、或感觉异常为常见的阳性体征。因病程长短，病情轻重不同，上述体征在不同病人之间也不尽相同。
有时合并存在脊髓受损的症状与体征，或交感神经功能异常，椎—基动脉供血不足的临床症状。
这表明几种类型的颈椎病并存。
2、诊断与鉴别诊断
中、老年人具有颈肩痛病史或症状，以及单一颈神经根受损的感觉异常，或肌力减弱，或肌腱反射减弱、消失，可高度怀疑为神经根型颈椎病。
为了确诊，需要拍摄颈椎正位，过伸、过屈位 X线片有助于除外骨质破坏性疾病(肿瘤、炎症等)，可以显示椎间隙狭窄，骨质增生，节段性不稳定等椎间盘退变的征像。这类发现虽为诊断依据，但并不能确诊。而颈椎MRI可以显示神经根受压的情形。
当受压的神经节段与临床体征相一致时才可以确定诊断。老年人颈椎的X线片多数都有一定程度的椎间盘退变征像，并非都有临床症状，即使颈椎MRI显示神经结构受压，也非必然发生颈椎病的临床表现。因此，必须以临床表现为依据结合影像检查才可以作出诊断。
男 48岁，颈肩痛1个多月，左肩部针刺觉迟钝
单纯颈部软组织损伤主要表现为颈肩痛，虽然可能出现颈肩臂或手部的牵扯性疼痛，并且容易与颈椎病混浠，但是不会出现神经根功能障碍的体征。
多神经根受累的颈椎病并不常见。此时，常常需要与胸出口综合征，臂丛神经炎相鉴别。
C5神经根受累的颈椎病，疼痛放射至肩部，有时需与肩袖损伤、肩周炎等鉴别。后者一般都有肩关节活动受限，与肩袖部位的压痛，容易区别。
但在老年人中有时颈椎病与肩周炎同时并存。
C6或C7神经根型颈椎病需要与肘管综合征、腕管综合征等前臂神经卡压综合征鉴别。
3、治疗原则
多数病例可采取保守治疗，需要手术治疗者占少数。
颈围领可以限制颈部的活动，减轻颈椎的载荷。对颈椎不稳定的病例尤其适用。但不宜长期使用 , 以免颈部肌肉萎缩。
适当卧床休息， 2～3周，减少颈椎载荷，利于局部损伤的修复，对多数病例都可以采用。
枕颌带牵引对于单纯椎间盘突出的病例可以试用。对老年病例，或合并脊髓受损者不宜采用。牵引重量一般2～3kg，不宜太重，牵引方向以病人感觉舒适为准。
物理治疗可以缓解颈部肌肉痉挛，改善血液循环，作为一种配合疗法可以有选择的应用。
颈肩部肌肉按摩可使肌肉放松，患者感觉轻松。但手法应轻柔，不宜采用所谓“旋转复位”手法，用力扭动颈椎可能加重椎间关节损伤。
适当应用消炎止痛，或解除肌肉痉挛的药物可以减轻疼痛。通常采用非甾体类止痛药。
吗啡类强烈止痛药与皮质激素类药物很少使用。活血化瘀一类中成药也有缓解疼痛效果，但应区别真伪，有选择地使用。
多数神经根型颈椎病可经保守而治愈，或长时期的缓解。正规的保守治疗长达半年以上不能缓解，影响正常工作者；或颈肩痛严重，保守治疗无效，不能正常睡眠与生活者；或手内在肌明显萎缩者均为手术治疗的指征。
颈前径路，椎间盘与骨刺切除减压，椎体间植骨融合术是通常采用的手术方法(详见脊髓型颈椎病)。绝大多病人可以获得满意的效果。
二、脊髓型颈椎病
颈椎间盘退变累及脊髓并产生脊髓病损的临床表现称为脊髓型颈椎病。
1、病因与发病机制
椎间盘退变在中、老年人中很常见。退变的椎间盘向椎管内突出或膨出，椎体后缘骨质增生、节段性不稳定都是引起椎管或椎间孔狭窄的因素。当这些改变压迫与刺激脊髓时，便有可能产生脊髓受损的临床表现。
临床经验与研究表明发育性颈椎管狭窄常常是发病的基础。在颈椎侧位X线片上测量C3～C6中最窄节段的椎体与椎管中矢径，二者比值≤0。75时为发育性颈椎管狭窄。发育性椎管狭窄时，椎管内的储备间隙狭小，突出的椎间盘与骨刺容易压迫脊髓。
脊髓型颈椎病患者中大多数都有不同程度的发育性椎管狭窄。
颈椎屈伸活动也引起椎管矢径的变化。后伸时，黄韧带增厚， 皱褶并突向椎管，同时脊髓松弛增粗，使椎管矢径减少。当节段性不稳定存在时，随着屈伸活动，椎体间发生向前或向后滑移， 进一步加重脊髓受压。
同时，这种不稳定状态容易产生椎间关节劳损，损伤性炎症不仅加重脊髓压迫，更产生神经组织的炎性刺激，在颈椎病的发病中具有重要的作用。
当脊髓或神经根受压时，根动脉或脊髓前动脉也可能受压而供血受阻， 同时因脊髓变形，脊髓内的动脉分支血流不畅。
供血不足也是脊髓病发病机制之一。
脊髓受累多数发生在腹侧。皮质脊髓侧束、脊髓丘脑束以及脊髓灰质的前角细胞产生不同程度的病理损伤，与功能障碍。
脊髓受压的程度，压迫时间的长短；脊髓病损的程度，与临床表现的轻重、三者的关系尚不明确。
临床经验表明，它们之间的关系受多种因素影响。
在我国与日本等一些东方国家中，颈椎后纵韧带骨化，黄韧带骨化，氟骨症以及弥漫性特发性骨肥大症(DISH)比较常见，并常常构成颈椎管狭窄，成为脊髓型颈椎病发病因素之一。
2、临床表现
脊髓型颈椎病多在 50岁左右发病，30岁以下与70岁以上虽有发病但比较少。性别与职业无显著区别。
一部分患者开始有颈肩痛。如果合并神经根病时则出现放射性上肢与手部的麻、痛、或头昏，眼部不适，耳鸣等交感神经功能紊乱症状。
当脊髓受累时，则出现下肢僵硬，行走不稳或力弱，行走时有踩棉花感。上肢无力，手部麻胀，僵硬不灵活，扣钮扣或用笔写字等精细动作不便。胸或腹部束带感在部分患者出现。排尿或排便功能异常也比较常见。尿急、尿频或排尿困难，排便无力或排便急等，少数病人有性功能减退或丧失的症状。
病情轻重不一。轻者对日常生活无明显的影响，仅在上楼梯，或手提热水瓶等物体时发现肢体无力。或仅感肢体麻胀不灵活等；重者可能因肢体无力不能站立或行走，或手不能持物。日常生活需他人帮助。
但是病人多在中等或轻微程度的体肢活动障碍时就诊。
初始症状多在下肢，但也可能先上肢不适与功能障碍。随病程的进展由下肢逐渐发展至上肢，或由上肢逐渐到下肢。也可能先出现单侧下肢与上肢症状，而后对侧肢体逐渐不适。
多数病例在劳累后加重，休息尤其卧床休息之后减轻，其病程呈轻重反复，并逐渐加重。颈部轻微外伤，例如按摩与推拿，可使症状加重，全身性某些疾病，例如高热，大量失血之后也可以使脊髓病加重。
物理检查应强调全面与系统地进行。高血压病，心血管病，脑血管病，糖尿病等伴随病比较常见，在诊断与处理中不可忽视。神经系统检查所见是诊断所不可或缺的诊断依据。
脊髓型颈椎病多数引起浅感觉障碍，很少影响深感觉。
多为肢体与躯干皮肤针刺觉减弱或迟钝，分布不规则，常常与脊髓受损平面不一致。少数病例可能没有感觉障碍。神经根受累时可能出现神经根支配区皮肤针刺觉迟钝。
皮质脊髓束最容易受累，因此，几乎都会出现不同程度的肢体肌力减弱，肌张长增高，腱反射亢进，与 Hoffmann，Babinski等病理反射阳性，即所谓锥体束征。
当脊髓灰质的前角细胞群受累，或神经根受累时，会出现肱二头肌或肱三头肌，或手内在肌萎缩，无力，腱反向消失。
3、影像学检查
当患者具有颈脊髓病损的临床表现，并初步诊断颈椎病时，需要进行颈椎的影像学检查以确定诊断。
首先摄取颈椎正、侧位、过伸、过屈位 X线片。观察椎间盘退变以及继发的椎间关节骨改变，包括椎体缘、钩突、关节突关节骨质增生、椎间隙狭窄、节段性不稳定，并在侧位X线片上测量椎管中矢径。左、右斜位X线片用来观察椎间孔。
椎间孔狭窄提示神经根受压的可能性。分析X线平片可以了解有或没有颈椎的退变、退变的程度与节段，以判断脊髓受压的可能性。为明确脊髓是否受压迫还需要进行MRI，或脊髓造影，或CT。
颈椎MRI一般提供T1加权相与T2加权相的矢状面，轴位断面的图片。
可以显示不同层面上的硬膜囊、脊髓或神经根的轮廓与形态，以判断神经结构是否受压， 以及压迫的部位与程度。在T1与T2加权相片上出现的信号变化，表明组织结构的正常与否，脊髓病损常常在T1加权相显示低信号区，T2加权相为高信号区。
总之，就诊断颈椎病而言，首先应摄取颈椎 X线片，它可以除外某些骨质破坏性疾病，也提供椎间盘退变的某些征象，如果提示神经受压的可能，应首选颈椎MRI。如果经济或设备条件所限也可以选择脊髓造影或CT。
单纯颈椎CT也常作为一种选择，它能够清晰地显示椎管内韧带骨化或骨质增生的形态，但常常因图片质量不佳，对神经结构受压的显示远不如MRI与CT，所以不宜常规使用。
4、肌电图(MEG) 体感诱发电位(SEP)等神经电生理检测方法常用来区别神经损伤的部位。
有时脊髓前角细胞或神经根损伤需要与上肢神经卡压综合征鉴别；颈脊髓损伤需要与颅内神经疾病相区别，此时可以有选择地应用这些方法。
5、诊断依据与鉴别诊断 根据临床表现与影像检查资料的分析与综合，确立诊断应具有下述三条：
①具有颈脊髓病的临床症状与体征
②影像检查可见的椎间盘退变征象；最容易导致脊髓压迫的包括椎体后缘骨质增生、椎间盘突出或膨出，节段性不稳定。
③影像检查显示脊髓受压，并与神经系统的体征相一致。根据临床表现判断脊髓损伤的最高平面，该平面应是脊髓受压的部位。
只有影像学检查，即使有明显的椎间盘退变甚至脊髓受压，而没有症状与体征，不能确定为颈椎病。
因为大多数中、老年人的颈椎X线片与MRI都可以发现某种程度的骨质增生等退改性改变，其中的多数没有颈椎病的任何临床表现。即使MRI显示脊髓受压的一些人，也有25%左右没有脊髓病的体征与症状。
当临床检查发现肢体力弱，肌张增高，腱反向亢进与 Hoffmann、Babinski等病理反射阳性时，常常需要与原发性肌萎缩侧索硬化症，运动神经元病，脑梗死、多发硬化等神经内科疾病进行鉴别。
尽管病史，神经系统检查可以为鉴别诊断提供依据，而颈椎的影像检查更为重要。
6、治疗原则
对脊髓型颈椎病的自然病程尚缺乏了解。因此，多数作者认为，一旦诊断明确则采取手术治疗。
但是，80岁以上，体质较差不能耐受手术的，或伴有心脑血管病、心功能不全者，高血压病、糖尿病、肝肾功能不全者应视为相对禁忌证。少数作者主张，对病情较轻，没有发育性颈椎管狭窄患者可以保守治疗，观察病情的变化。
当脊髓病进行性加重时手术治疗。
颈围领制动是常用的方法。卧床3～4周以减少颈脊髓刺激常常有减轻症状的效果。牵引、按摩与推拿等治疗可能使症状加重，不宜使用。局部理疗可以解除肌肉痉挛，减轻痛苦。
具有颈肩痛的患者可应用非甾体类消炎镇痛药物。
脊髓型颈椎病的手术治疗着眼于减压与重建稳定。手术方式有多种，依照手术途径、可分前路手术与后路手术。常用的前路手术，包括椎间盘与骨刺切除减压椎体间植骨术，椎体次全切除减压、椎体间植骨术。
后路又以椎板成形椎管扩大术(单开门式或双开门式)或椎板切除术较为常用。
前路椎间盘，骨刺切除椎体间植骨融合术适用于一节或两个节段脊髓腹侧压迫为主的脊髓型颈椎病，以及神经根型、交感型与椎动脉型颈椎病。
一般采取全身麻醉，或颈丛神经阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。仰卧位，颈前右侧横切口。横向切开皮肤、皮下组织与颈阔肌。在颈阔肌深面向上、下游离皮瓣。沿胸锁乳突肌内侧切开颈深筋膜，切断肩胛舌骨肌，在颈动脉鞘内侧钝性分离，向内侧推开甲状腺、气管与食管，进入椎前间隙。
此间可能遇见甲状腺中静脉、甲状腺上或下动脉，如影响显露，可分别结扎切断。应注意不要误伤喉上神经，或喉返神经。纵行切开椎前筋膜，可见左、右颈长肌与其间的前纵韧带在颈椎的前表面纵向排列。摄取颈椎侧位 X线片或C形臂X线机透视下确定手术节段。
在病变的椎间隙采用锐利骨刀、刮匙切除椎间盘与后缘骨刺，实现减压。也可以用环锯，或磨钻完成减压。根据椎间隙骨缺损的形态与大小，在髂嵴取相应的皮质-松质骨块，嵌入椎体间(图72-14)。冲洗创面，放置引流条，间断缝合皮下与皮肤。
一般术后24～48小时拨除引流。5天与10天分别拆除颈部与髂部伤口缝线。颈围领制动2～3个月，3～7天可离床活动。
前路手术是否附加钢板螺钉内固定应视病情而定。内固定利于早期颈部功能锻练，利于植骨融合，避免植骨间隙塌陷与颈椎后凸畸形。
但是增加了治疗费用以及内固定而可能发生的并发症。目前，对于明显节段不稳定者，颈椎后凸者，或多节段减压植骨者可视为固定的指征。
手术中与术后早期并发症，包括喉返神经、喉上神经损伤，神经根或脊髓损伤、伤口内血种，伤口感染等都有可能发生。
但是细致与规范的手术操作可减少或避免并发症发生的可能。文献报告表明多数病例手术疗效良好，在脊髓功能的恢复方面优良率可达80%以上，并发症发生率很低。
单开门式椎板成形椎管扩大术，或椎板切除减压术适用于脊髓型颈椎病多节段脊髓腹侧受压或伴有发育性颈椎管狭窄、或合并OPLL的脊髓型颈椎病。
据国内的报告，其神经功能恢复优良者达80%~90%，并发症发生率也很低。
3、交感型、椎动脉型颈椎病 一些临床与实验研究报告说明，颈椎间盘退变可以引起椎—基底动脉供血不足与交感神经功能紊乱的临床症状，但是它们的定义尚存在争论，诊断与鉴别诊断尚没有客观依据与方法。
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