如何诊断伪膜性肠炎？

    在使用抗生素治疗期间或停用抗生素后短期内突然出现腹 泻者，均需考虑伪膜性肠炎的可能性，尤其在老年人、重病患者、免疫力低下和外科大手术后等患者。(1) 实验室检查:血常规可见白细胞增多，以中性粒细胞为主。
  粪便常规可见白细胞，肉眼血便少见，疑似病例应送艰难梭 菌培养。  粪便普通细菌培养无致病菌，在厌氧条件下培养24〜48小时可出结果，但阳性率低，内镜下取病灶处行厌氧菌培养 则阳性率较高，可达87。
   5%，确诊需进行毒素鉴定，通常釆用组织细胞培养法，将患者粪便滤液稀释不同倍数后加到细胞培养 液中，24〜48小时后光镜下发现单层成纤维细胞肿胀变圆即为阳性。  目前毒素A、B检测均较复杂且结果出现较晚，对临床指 导意义有限。
  ELISA法能检测到100〜lOOOpg的毒素A或毒 素B，快速、简便，但不及细胞培养敏感。有研究认为，连续直接 涂片查大肠杆球菌比例也是一种直接而方便的诊断方法，正常人粪杆球菌比例一般为3。
  5〜5 : 1，疾病早期，粪杆球菌比例变化并不明显，一般为3〜4 : 1，在1〜2天后，菌群明显失调，比 例可为1: 1甚至倒置。  (2) 影像学检查腹部平片可显示肠麻痹或肠扩张，钡剂灌 肠检查可见肠壁增厚，显著水肿。
  部分病例可见肠壁见有气体，提示部分肠壁坏死，或可见到溃疡或息肉样病变表现。气钡双 重造影可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。(3) 内镜检查及时进行内镜检查不仅能早期明确诊断，还 能够了解病变的范围及程度，并可追踪判断治疗效果，快速帮助临床诊断。
    一般认为，在伪膜性肠炎急性期也应行结肠镜检查，但需注意结肠黏膜充血水肿、组织变脆，易造成出血或穿孔，检 查应特别小心。内镜下可见伪膜性肠炎主要侵犯直肠和乙状结肠，呈连续分布，严重者可累及全结肠和远端小肠。
  直肠和乙状 结肠的病变率达80-100%，轻者肠黏膜充血水肿，血管纹理模糊，呈“非特异性肠炎”表现；内镜下特征性表现为黏膜糜烂充 血，覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米至 30mm不等，严重者伪膜可融合成片，呈斑片状或地图状，伪膜较脆，活检钳可将之剥离，伪膜下的黏膜呈浅表溃疡，剥去伪膜 后有出血征象。
    伪膜界限分明，周围黏膜相对正常。(4) 病理表现显微镜下可见伪膜是由纤维素、中性粒细 胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成，黏膜固有层可见中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂，细胞坏 死。
  黏膜下层因炎症渗出而增厚，伴血管扩张、充血和微血栓形 成，坏死一般限于黏膜下层，偶尔累及肠壁全层导致穿孔。   Price和Davies将本病的黏膜病变分为3种：①早期轻度病变 显示黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润，纤维 素渗出；②较严重病变有腺体的破坏，周围中性粒细胞浸润伴有典型的火山样隆起坏死病变，假膜形成，以上两者病变限于黏膜 固有层浅表部位，间有正常黏膜;③最严重病变为黏膜结构的完全破坏，固有层广泛累及，覆有厚的融合成片的假膜。
    病变愈合 后，假膜脱落，假膜下愈合的创面发红，在假膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。[收起]