软颚缺损

软颚缺损新生儿靠近喉部有一公分长五毫米宽的洞

唇腭裂患者出生时即已存在唇或牙槽突或腭部组织缺损、组织移位及口腔功能损害。若仅有唇裂，直接通过外科整复术便可获得满意效果；仅有不完全腭裂者，颌面形态并不显出异常，但患儿吮吸、语音、呼吸及舌功能都会受到影响，此时可采用简单腭托的方法，封闭腭部裂隙，即可恢复上述功能，待腭裂修补术时易于取得良好效果；完全性唇腭裂者，组织缺损严重、上颌骨各段产生明显的移位、口腔功能受到严重损害。 因此，它是婴儿期正畸治疗的重点，术前矫治便是必不可少的治疗措施。 一、婴儿期正畸治疗的原则 1。 提高患儿亲属的认识，树立坚定的信心，这是治疗的重要保证。通过提高患儿亲属对唇腭裂的认识，树立“通过序列治疗之后患儿可以获...全部

  唇腭裂患者出生时即已存在唇或牙槽突或腭部组织缺损、组织移位及口腔功能损害。若仅有唇裂，直接通过外科整复术便可获得满意效果；仅有不完全腭裂者，颌面形态并不显出异常，但患儿吮吸、语音、呼吸及舌功能都会受到影响，此时可采用简单腭托的方法，封闭腭部裂隙，即可恢复上述功能，待腭裂修补术时易于取得良好效果；完全性唇腭裂者，组织缺损严重、上颌骨各段产生明显的移位、口腔功能受到严重损害。
  因此，它是婴儿期正畸治疗的重点，术前矫治便是必不可少的治疗措施。 一、婴儿期正畸治疗的原则 1。 提高患儿亲属的认识，树立坚定的信心，这是治疗的重要保证。通过提高患儿亲属对唇腭裂的认识，树立“通过序列治疗之后患儿可以获得较为正常的容貌和良好口腔功能的效果”的信心。
   2。 尽快为外科整复手术准备良好的条件。 3。 有利于尽快改变患者的颜貌。 4。 有利于患儿的喂养。 5。 有利于帮助建立舌的正常位置。 6。
   能刺激口腔颌面软硬组织的生长。 二、唇腭裂修复术前的正畸治疗 (一) 术前正畸治疗的提出和发展 由于完全性唇腭裂畸形严重、功能异常尤为突出，因此是学者们研究的主要对象。
  术前正畸治疗也正是为此而提出。 术前正畸治疗始于20世纪50年代。首先Mc-neil(1954)提出对双侧完全唇腭裂婴儿进行上颌扩大。其后1956年对单侧完全唇腭裂婴儿制作一系列可摘式矫治器，进行术前正畸治疗，引起部分学者广泛兴趣，并相继进行研究。
  Burston(1958)、Karkins(1960)等也发表了正畸治疗文章。Hagerty(1957)首次介绍了一种骨内针固位的矫治器用于双侧完全唇腭裂婴儿的术前正畸治疗。在此之后，Georgiade、Latham等在原有方法的基础上不断改进。
  1980年Latham详细地介绍了以骨内针固位矫治器对单侧完全唇腭裂的术前正畸治疗，使术前正畸治疗向前迈进了一大步。 国内仅少数学者从事唇腭裂术前正畸治疗的研究和临床应用。楼昭华等(1985)报道了采用Mc-neil法的可摘式托板进行术前正畸治疗。
  闫燕等(1993)报告了根据组织移位的不同形式、不同程度采用几种相应的可摘式矫治器进行的正畸治疗及取得的良好效果。段玉贵、徐慧芳、王模堂(1990)首次采用骨内针固位矫治器对单侧和双侧完全唇腭裂新生儿的颌骨错位进行快速矫形治疗。
  同时作了相关的系列研究：完全性唇腭裂新生儿颅、颌、面形态、结构特征的三维立体研究；术前矫形治疗的临床应用研究；矫治器的设计、制作及其力学特征的研究；矫治器的设计、制作及其力学特征的研究；术前矫形治疗中上颌各骨段位移轨迹的研究；术前矫形治疗对生长发育影响的研究等。
  探讨了术前矫治的必要性、可行性及其矫治机制，为术前正畸治疗提供客观依据。 术前正畸治疗已有40余年的历史，但仍存在着争议，其焦点有以下几方面： 其一，唇腭裂新生儿颌面骨骼畸形状况：Berkowitz认识颌骨发育是充分的，上颌很少出现内陷而是向侧方移动，临床上不需上颌扩大。
  只要解决了环境因素如肌肉的不平衡，错位的上颌便能自动向中线靠拢。Latham则认为唇腭裂患者的上颌是内陷的，应当进行上颌扩大。 其二，鼻中隔在颌面部生长中的作用：Scolt认为鼻中隔是引导上颌、腭骨甚至面中份向前下生长的动力。
  唇腭裂患者鼻中隔与上颌骨分离，因此上颌骨失去鼻中隔向前生长的动力刺激，导致上颌向前生长不足而内陷。Berkowitz认为证据不足。而Latham认为鼻中隔在胚胎时期确起到前牵引上颌、促进上颌生长的作用。
  出生后这个作用减弱而更多的是机械的支持作用。 其三，裂侧上颌是否后退，是否需要通过矫治使其向前。Latham认为这是肯定的。术前正畸治疗可以刺激和加速颌骨的生长。 其四，术前正畸治疗的远期疗效：Berkowitz认为矫治抑制了上颌向前及侧向的生长，导致前牙反牙合及面中份凹陷畸形。
  Millard认为面中份生长受抑制是粘膜、骨膜修复术造成的。Latham认为这些畸形可以通过青春发育期采用矫治器予以改正。Millard还认为术前正畸治疗的效果有两种可能：一是获得完善的结果——上颌骨发育良好；腭盖生长良好，无腭部瘘；牙弓规则；患儿身心健康；发音正常。
  二是出现继发畸形，但可以通过正畸而解决。因此他认为术前正畸治疗是必须的，也是可以接受的。 一些学者如Trenite、Robertson等都支持术前正畸治疗，认为这种治疗对颌骨的生长是有益的。
   笔者系列研究的结果认为唇腭裂畸形复杂，但均有颌骨错位及发育异常、软组织断裂及功能障碍。无论用何种方法治疗，只要有利于患者的生长发育、颜貌和口腔功能的恢复，就是有意义的。 作为唇腭裂序列治疗第一步的术前正畸治疗，尽管存在争议，但在各个方面有不可低估的重要作用。
  正如Lubit认为“术前正畸治疗有多种效益，即使为了其中一个都应该做。”也正如Millard所说：“是值得一试的。” (二) 完全唇腭裂新生颅面形态、结构特征 完全唇腭裂患儿在生长发育过程中，由于上颌骨及腭骨连续性中断、组织缺损、相关肌肉的牵拉或推压作用，导致颌骨形态、结构明显异常。
  尽管目前看法不完全一致，但大多数学者认为单侧完全性唇腭裂婴儿的上颌各骨段发生显著错位：裂侧上颌骨前端向内旋转、非裂侧向前、向外旋转移位，且面部中线偏向健侧，两侧颌骨前、后端均不在同一冠状平面上，即患侧颌骨向后移位而面部塌陷、非裂侧颌骨前突且鼻中隔偏向此侧、梨状孔不对称、腭部坡度变陡、腭穹窿变高。
  有的患者两侧颌骨后端间宽度大于正常、腭部裂隙过宽（图5-1）。 双侧完全唇腭裂患儿前颌骨前突，在鼻中隔生长的推动下，前突的前颌骨会变得更加异常，致使前颌骨远在两侧颌骨的前方。
  两侧颌骨后退并向中线缩窄，进而阻碍前颌骨向后移动，鼻中隔多为偏斜和弯曲（图5-2） 完全唇腭裂患儿的颅基底形态、结构也表现出异常。据乔鞠、段玉贵在完全唇腭裂新生儿颅基底形态、结构的三维立体研究中发现：此类患者颅基底角无明显异常，但前颅底倾斜度减少，提示患儿前颅底及上颌骨生长不足；单侧完全唇腭裂患儿前颅底未见明显异常，但后颅底长增加；双侧完全唇腭裂者前颅底长度较正常短，前颅底宽有增加趋势，而后颅底长则明显大于正常；颅基底不对称性与正常者无显著差异，但前颅底不对称率的变异范围较大，表现出明显不对称，说明此类患者前颅底形态、结构存在较大的个体差异。
   (三) 术前正畸治疗的方法 术前正畸治疗的方法较多，每种方法都有其针对性，即偏重于某个侧面，各种方法都可以取得一定的效果。总的来说，可以分为两大类：一是通过生长诱导，逐渐促成错位骨段向正常方向生长发育的可摘式矫治器治疗法；二是采用矫形力快速移动错位骨段到正常位置并同时通过上颌骨及其周围骨和骨缝组织改建来达到治疗目标的骨内固位矫治器治疗法。
   (四) 术前正畸治疗的印模和模型 术前正畸治疗的印模和模型要求清晰、准确地显示出口内颌骨的形态、位置、粘膜转折、唇系带、上颌结节、裂隙及中隔情况。 选用形状、大小合适的特制小托盘，用弹性印模材料制取印模，一般可达到清晰、准确的目的。
  若初次印模不能清晰地显示口腔解剖状况，则可在初模上制作适合患儿颌弓形态的个别托盘，再以弹性印模材料制取二次印模便可取得理想的印模了。获得理想的印模之后，立即灌注石膏模型。每个患儿都应制作研究模型和工作模型，供分析、诊断和制作矫治器之用。
  研究模型也就是治疗前的记录，在治疗中的各阶段及治疗后都应有记录模型，以便获得完整的资料，便于观察正畸治疗的一系列变化及治疗效果。 新生儿口腔印模的制取应当注意安全。取模时要很好固定头部为前倾位置，防止患儿手足乱动；印模材料的量要适当，不能过多、过稀。
  这样可避免取印模时挤压出来的材料流到咽部或被吸入气管内造成危险，也避免过多的印模材料进入鼻道倒凹而取不出来。 (五) 单侧完全性唇腭裂的术前正畸治疗 1。 可摘式矫治器的应用 (1) 上颌各骨段无显著错位的患者，可采用简单塑料腭托予以矫治。
   在已制取的工作模型上，用蜡将牙槽及腭部裂隙填平，涂上分离剂后，以自凝塑胶糊塑腭托。其周界为覆盖腭部及两侧上颌牙槽并包绕至两侧粘膜转折、翼上颌切迹。 此简单腭托戴入后，口鼻腔分隔，利于患儿进食、呼吸，既防止组织移位也利于牙槽及腭部组织的生长。
  由于患儿口腔颌面生长迅速，腭托应两个月左右更换一次。 (2) 上颌各骨段有显著错位的患者，采用不同于前述简单腭托的矫治器。其基托不覆盖两侧颌骨前端，这样有利于裂侧颌骨向前生长、非裂侧上颌前部向内、向后旋转生长，从而通过生长诱导使两侧颌骨前端渐渐靠拢。
   为使矫治器能有一定的矫治力作用于上颌各骨段，起到矫治的作用，制作矫治器时需要作上颌解剖位置的重新定位。方法是：首先将工作模型在裂隙处自前向后完全切开，再把切开的工作模按需要诱导颌前生长的方向，适量地移动两侧模型（裂侧上颌略向前移动、前端向外侧旋转、非裂侧前端向内、向后旋转。
  若两后端宽度正常，应保持后端宽度不变，只作前端的旋转。若后端宽度不足，则可略向外侧移动）。移动量一般不超过3mm，然后用蜡固定重新排列的位置，以此作为新的工作模型，再在新工作模上完成矫治器。 解剖位置的重新定位是十分重要的步骤，也是矫治成功的关键。
  矫治器也需2个月左右更换一次，每次都需作上颌各骨段的重新定位（图5-3）。 矫治器固位一般较差，常需在基托前部两侧埋置伸出口外的不锈钢丝弓，以胶布粘贴丝弓，固定于面部皮肤或固定在头帽上，以使矫治器获得良好的固位。
   可摘式矫治器的优点：①腭部基托覆盖腭部裂隙，隔开了口、鼻腔，有利于患儿的呼吸和进食，减少了呼吸道感染的机会，也减少了喂养的困难。②在上颌各骨段重建位置关系的模型上制作出了矫治器，戴入后给上颌各部施加了矫治力，促进了颌骨产生位置和形态上的改变。
  ③腭部基托阻止了舌伸入裂隙，也阻止了颊部肌肉的压力作用，进而防止了两侧颌骨颊向或腭向的错位生长。④出生后几天至一岁都可戴此种矫治器。⑤矫治器制作简单，也便于治疗中修改。 可摘式矫治器的缺点：①固位差。
  尽管可以采取一些加强固位的措施，但仍显固位不足，进而影响治疗效果。②骨的生长诱导需要较长时间才能完成。为不妨碍生长发育，需2个月左右更换一次矫治器也较为麻烦。为此，学者们在探索一种固位良好、易于控制矫治力方向、大小，又使骨移位迅速，疗程短的骨内固位矫治器。
   2。 骨内固位矫治器 骨内固位矫治器也始于20世纪50年代。80年代Latham已设计出较为完善的骨内固位矫治器用于临床。笔者在此基础上，对不同类型颌骨错位采用不同设计的矫治器，使术前正畸治疗获得更好的效果。
   (1) 矫治原理：由于患儿出生时已存在上颌各骨段不同方向和量的错位，因此移动错位骨段到正常或接近正常的排列位置，为外科手术奠定良好的解剖学基础，使手术能获得最佳的颜面形态和口颌系统功能是术前正畸治疗的根本目的。
  比如后置、内旋的裂侧骨段应向前、外移动，前突而外旋的非裂侧骨段应向内、向后旋转移动。这样两侧上颌骨段前端便可靠拢，牙槽排列为一规则弧形（图5-4）。 (2) 矫治器设计：骨内固位矫治器是以4根0。
  8mm直径的硬不锈钢针插入颌骨内获得良好固位的。其组成包括塑料基托、两侧基托之间的连接支架、固位针及产力附件——螺丝和螺帽（图5-5，5-6）。连接支架由横跨两侧基托后端的腭杆及埋置于两侧基托内的连接体组成，腭杆与两侧连接体之间为铰链关节连接。
   笔者根据个体畸形特征，采用不同的设计于临床。如患者腭部裂隙过宽，两侧牙槽前端间距过大，可将矫治器腭杆与裂侧连接体相连接的关节固定，这样加力时裂侧骨段向外侧移动的分力不能发挥作用，有利于两侧牙槽前端靠拢；若患儿裂隙较小、裂侧前端内旋明显，则矫治器支架的裂侧关节也应作成与非裂侧相同的活动铰链关节。
  这样在矫形力作用下，裂侧骨段向前、向外旋转移动，非裂侧骨段向内、向后旋转移动，两侧牙槽前端易于靠拢并排列成弧形；若矫治器骨段内旋转不明显，主要表现为后置位，则矫治器支架的裂侧关节可设计为半固定式连接。
  这样可使裂侧骨段在向前移动的同时，也产生一定的向外侧移动。 设计的灵活性可更好地控制骨段移动方向和位移量，使正畸治疗获得更好的疗效。 (3) 矫治器制作步骤和方法： 1）印模和模型：以个别托盘和弹性印模材料制取患儿口内上颌印模并立即灌注石膏模型。
  待模型干燥后，用深色铅笔画出矫治器基托覆盖范围。基托后界包绕上颌结节、外侧至粘膜转折、前界暴露两侧牙槽前端3~5mm，内侧界至裂隙边缘。 2）确定固位针的位置和方向：在模型上，分别在两侧腭部靠前、靠后位置，距离裂隙约5mm处，各定一固位针的位置，共四点。
  这四点位置应当选择恰当，前面两点不能过分靠前，因前端牙槽较薄，后面两点不能过分靠后，因后方向有连接两侧基托的腭杆。定点之后在四点位置上钻孔，以确定矫治器固位针的插入位置和方向。钻孔方向均与正中矢状平面呈45角，同侧的两孔方向不宜平行，这样才更有利于矫治器的固位（图5-7）。
   3）安放替代针：替代针的作用是在制作矫治器时就能确定将来戴矫治器时固位针的位置和方向。在钻好孔的模型上涂分离剂，并将四枚替代针插入四个孔中，再以蜡固定针的位置。 4）安放连接支架：选择适合患儿两侧上颌结节宽度及腭盖高度的连接支架，放置并以自凝胶固定在两侧基托上，将两侧基托连为一体。
   5）糊塑基托：以白色或透明自凝塑胶糊塑两侧基托。此时不能移动已经定位的替代针，并在针的周围加厚基托使之约6mm厚。基托固化后，将模型置湿水中浸泡，使蜡软化，再拔除替代针，取下基托（注意不要损坏模型），按基托周界和厚度要求进行粗打磨。
  将基托放回模型就位，并以蜡固定基托于模型上。 6）预备支持窝：在非裂侧腭基托后部加宽基托，使其突向裂侧并越过腭部中线，且要有适当的厚度（这样支持窝才能有足够的深度和坚硬度，同时也不能妨碍矫治中支架位置的改变）。
  然后在基托突出部分磨一供加力螺丝尖端插入的窝，其深度为3~5mm，口大底小，表面圆滑。 7）安放螺丝和螺帽：选择长度为25~30mm特制不锈钢螺丝和螺帽。螺帽固定在裂侧基托前端内侧。
  螺丝通过螺帽后其尖端插入非裂侧腭基托的支持窝中。注意螺丝与中线的夹角以小为好。 8）弯制固位针：采用直径为0。8mm的硬不锈钢丝弯制固位针。固位针的一端弯制为双曲形，其曲的长度为5mm、宽度与基托上所留针孔一致，固位针的总长度为15mm，尖端磨尖，成三棱形，使戴矫治器时易于插入骨内。
   9）精磨矫治器、抛光、消毒备用。 10）戴矫治器：此步在手术室中进行。患儿仰卧、固定体位和手足。口内和面部消毒、铺盖。准备好吸引器和必用器械。将矫治器放入口中就位，以持针钳夹持固位针沿基托上的针孔插入骨内，再以推压器压紧。
  待四枚针均插入后，以自凝胶少许封闭基托上的针孔。如此，固位针便牢固地固定矫治器于颌骨上，固位针亦不会退出孔外造成意外。矫治器戴入后即可调节螺丝尖端抵紧支持窝底，以后定时顺时针转动螺丝便产生矫治力。
  一般每日转动螺丝2次，每次转动180。 当达到矫治目标后，停止加力，但需继续戴矫治器，直到唇裂修复术前1~2日方可去除矫治器。 治疗因人而异，短者几日，长者3个月左右即可达到矫治目标。
   骨内固位矫治器的优缺点：其优点包括：①矫治器固位良好。②易于控制矫治力的大小和方向。③易于控制各骨段位移方向和位移量，使颌骨各骨段能排列到较为理想的位置。④骨移动速度快，疗程短。⑤矫治力作用于上颌及其周围软、硬组织，促进组织改建和生长发育。
  其缺点是结构较复杂、要求精度高、制作较为困难。 病案举例： 艾，男，80天龄，左侧完全性唇腭裂，左侧上唇及鼻翼塌陷，右上唇前突，鼻小柱明显右偏，右侧上颌骨向前外方旋转错位。
  12天后戴入骨内固位矫治器，每天顺时针转动螺丝二次，每次转180度。六周后两侧颌骨前端靠拢。然后保持其位置1个月。外科手术前2天去除矫治器。3岁时作腭裂修补术，4岁时追踪复查；面部形态尚佳，鼻翼部基本对称，唇松驰自然，口内未见上乳侧切牙及尖牙，但其余乳牙位置及牙合关系正常 (六) 双侧完全唇腭裂的术前正畸治疗 双侧完全性唇腭裂患儿，出生时即表现为前颌骨明显前突，两侧上颌骨段后置，其前端向内旋转错位。
  因此，术前矫治的目的是扩大两侧颌骨前端的宽度，同时向后压或牵引前颌骨向后移动并排列在两侧颌骨之间，使牙槽成为规则弧形排列。其后再行外科唇裂整复术、裂区牙槽粘膜、骨膜成形术及硬腭前分裂隙封闭术 1。
   前颌骨前突不严重，两侧颌骨前端内旋错位不明显，且有可供前颌骨后移排齐的间隙患者有两种方法选用： (1) 头帽弹力带：制作头帽，在头帽双侧耳垂前下方的位置钉一钮扣，弹力带两端的扣眼挂在钮扣上，再将弹力带轻放在前突的前唇上，以间断加力的方法使前颌骨后移至各骨段排列整齐，此方法简单、易作，出生即可使用 (2) 头帽弹力带配合口内腭托：由于腭托可分隔口鼻腔，有利于口腔功能的改善，又可防止两侧颌骨内塌陷。
  且弹力带的使用使前颌骨后移，这样上颌三骨段更完成良好的排列关系。 2。 前颌骨前突明显、两侧颌骨前端内旋的婴儿，颌骨及相邻组织移位都很严重，矫治也较为困难。临床上可选用可摘式矫治器，也可选用骨内固位矫治器予以矫治。
   (1) 可摘式矫治器——塑料腭托及头帽弹力带配合应用。 腭托的制作：在两侧裂隙处切断模型，将颌骨重新定位，即是保持两侧颌骨宽度不变的情况下，将其前端向外侧旋转少许（一般不超过3mm），用蜡固定调整好的位置，在此模型上制作腭托。
  经几次更换腭托，两侧颌骨前端宽度可趋正常。弹力带的间断压迫使前颌骨后移至较正常的位置，上颌各骨段便可达到良好的位置关系。 (2) 骨内固位矫治器：矫治器由覆盖两侧颌骨的塑料基托（前端各有一拉钩），连接两侧基托的支架（腭杆上装有供链状橡皮圈的滑轮）、扩弓簧、固位针、前颌骨及链状橡皮圈组成。
  腭杆与其连接体也是铰链关节连接 固位针将矫治器基托固定在两侧颌骨上，前颌骨弓横穿过前颌骨缩窄处。每侧一条链状橡皮圈，一端挂在前颌骨弓上，另一端绕过腭杆的滑轮再分别挂到基托前端的拉钩上。
  扩弓簧连接体安放在两侧基托中。如此，链状橡皮圈的拉力拉前颌骨向后移动、扩弓簧加力使两侧颌骨前端向外旋转移动，从而改变前颌骨两侧颌骨的位置，使其排列至正常的位置。 矫治器制作步骤和方法，参考单侧完全性唇腭裂的矫治器。
   戴入矫治器后即可每侧链状像皮圈施力100~150g、扩弓簧加微力。每两周复诊加力一次。由于组织变形、移位先于组织改建，所以当达到矫治目的后，需保持一个月再作唇裂整复术、裂区牙槽粘膜、骨膜成形术。
   3。 前颌骨前突且严重偏斜患者的术前矫治：前颌骨前突且严重偏斜的双侧完全性唇腭裂患儿，需要先改正前颌骨偏斜，或在改正偏斜的同时后移前颌骨，这样可避免偏斜的前颌骨向后移时与该侧颌骨形成前后重叠的位置关系。
   矫治方法：制作头帽，选适当长度的弹力带并在两端各作一个扣眼，当扣眼当扣眼挂在头帽上位于两侧耳垂前下方钮扣上，将弹力带安放在前颌骨上时，产生压前颌骨使其后移的作用。但要改正偏斜，还需先在弹力带正中偏左或偏右的位置上固定一大小适当的棉纱球。
  如前颌骨偏右，则棉纱球应安放在中线偏左的位置。在牵引时，先将弹力带挂在头帽的扣子上，再将偏左的棉纱球放到前颌骨的右侧。这样，两侧的牵引力不等，左侧的牵引力大于右侧，弹力带除产生向后的压力外，尚有较大的向左侧的分力，从而使前颌骨在后移的同时向左移动。
  当前颌骨产生一定的左移后，需调整棉纱球的位置（再向左移动少许）才能保证足够向左移动的矫治力。如果前颌骨偏左，侧棉纱于的位置应与此相反，即安放在弹力带中线偏右的的位置上（图5-13）。 对前颌骨严重偏斜、年龄较大（如半岁以后）尚未作唇裂整复术的患儿，可先作梨骨骨皮质切开术。
  术后立即进行上述不等力牵引，可取得更快、更好的效果。若前颌骨偏右，手术切开左侧骨皮质；若前颌骨偏左，则切开右侧骨皮质。 。收起