骨骺损伤如何诊断与鉴别？
诊断骨骺发育与损伤特点：由于各部位骨骺功能、受力特点和骨化时间不同，因而发病年龄和损伤特点各异，有的损伤只出现于某一年龄段，有的损伤类型只发生在某一部位，了解这些规律对临床诊断很有帮助。1．枢椎齿突 齿突起源于枢椎椎体，在胚胎期表现为枢椎向上直立的软骨性突起。 约在胚胎第6个月其两侧出现骨化中心，出生时通常已融为一圆柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2岁可又出现一骨化中心，一般在12岁之前可完成骨化。枢椎椎体和齿突的基底部由一软骨板分开，4岁开始骨化，7岁时形成骨化连接，但大约有1/5软骨板骨化不完全，致使齿突与椎体间有部分软骨存留，成为一薄弱点，外力下易骨折，未骨化前称为齿突骨骺分离。 ...全部
诊断骨骺发育与损伤特点：由于各部位骨骺功能、受力特点和骨化时间不同，因而发病年龄和损伤特点各异，有的损伤只出现于某一年龄段，有的损伤类型只发生在某一部位，了解这些规律对临床诊断很有帮助。1．枢椎齿突 齿突起源于枢椎椎体，在胚胎期表现为枢椎向上直立的软骨性突起。
约在胚胎第6个月其两侧出现骨化中心，出生时通常已融为一圆柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2岁可又出现一骨化中心，一般在12岁之前可完成骨化。枢椎椎体和齿突的基底部由一软骨板分开，4岁开始骨化，7岁时形成骨化连接，但大约有1/5软骨板骨化不完全，致使齿突与椎体间有部分软骨存留，成为一薄弱点，外力下易骨折，未骨化前称为齿突骨骺分离。
有人报道在小儿颈椎损伤中齿突骨折占75%。小儿齿突骨骺分离无特征性临床表现，症状较少，体征也轻和小儿不能明确表达自己的症状和受伤经过构成临床漏诊的主要原因，一般损伤后有较轻的枕大神经疼痛或感觉过敏。
枢椎齿突骨折是一种严重的颈椎损伤，常导致寰枢椎的不稳以及颈脊髓的急性损伤甚至导致死亡，小儿齿突骨骺分离是上颈椎损伤中较为幸运的一种类型。但由于寰枢椎及其椎间关节和连接的韧带损伤，其间正常解剖功能破坏和运动功能受限称为创伤性不稳。
这种创伤性不稳是导致继发性脊髓损伤或神经根损伤的原因。2．肩部 肱骨近端骨骺有三个骨化中心，肱骨头、大结节和小结节，依次在半岁、3岁和4岁出现，5岁左右大结节与肱骨头骨骺融合为一，在完全融合前可见二者之间存在一弧线形透光裂隙，勿误认为骨折线。
肱骨头骺板为圆锥形，基底在下，随头的方向略向后倾，因而前后位片显示两条骺线，远侧骺线容易被误认为骨折线。3．肘部 肱骨外髁（骨骺）骨折或骨骺分离为肘部最常见骺损伤，发病多在学龄前后，骨块多有旋转移位，诊断不难。
无移位的“板状骨折”干骺端骨片并非三角形，而是一片很薄骨板，通过干骺端的骨折线与骺线平行，容易被忽略或误认为骺线，肱骨内上髁骺5~6岁出现，撕脱骨折多发生学龄后，移位3°的骨折骨片嵌入肱尺关节内，应与滑车化骨核鉴别，后者位置紧挨干骺端，骨折片则位置较低，与干骺端有一定距离。
肱骨远端全骺分离好发生于3~4岁以下幼童，由于外髁骺在出生时尚未骨化，产伤性全骺分离容易误诊为肘关节脱位，超声检查可助鉴别。外髁骨骺出现后，全骺分离需与外骺骨折或外髁骨折合并肘关节脱位鉴别，掌握了全骺分离外髁骨骺无旋转和肱桡关节始终保持正常对线对位关系的特点就很容易与后两种损伤鉴别。
肱骨内髁骨骺分离非常罕见，滑车化骨核出现前骺软骨不显影，容易与内上髁骨折混淆，若分离的内上髁骨突旁有朦胧可见的骨碎片或三角形骨片，应考虑是全骺分离或内髁骨折，内髁骨折延误治疗将严重影响关节功能恢复。
4．腕部 桡骨远端骨骺分离为最常见骺板损伤，均为Ⅱ型损伤，远侧骨块主要向背侧移位，不少病例前后位X线片表现正常，仅侧位X线片显示骨骺不同程度向背侧平移，因此读片重点应放在侧位片上。5．髋部 股骨头骨骺分离并不多见，国外报道较常见为与内分泌有关的病理性头骺滑脱，通过X线片诊断不难。
新生儿股骨头尚未骨化，产伤性骨骺分离容易误诊为髋脱位，关节内骨擦感是诊断的重要依据，超声或MRI检查便可明确诊断。6．膝部 股骨远端骺板损伤多见于大龄儿童，可发生Ⅰ~Ⅵ型损伤，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型损伤较常见，临床发现这些损伤类型发生在股骨远端骨，远端骨骺有自动复位倾向，因此，临床体征可疑骨折而X线检查阴性时应进一步寻找骨折依据，照斜位片常可发现隐匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健侧片对比无论患侧骺板增宽或变窄都有诊断意义，增宽符合一过性骺分离，变窄要考虑为Ⅴ型损伤。
若上述检查皆阴性还可在麻醉下小心地在膝部施加侧向应力，利用影像增强机透视观察有无韧带断裂或骨骺移动表现。 胫骨上端骨骺多为Ⅲ型损伤，全骺分离极为少见，可能与骺板独特的形态结构和两侧有跨越骺板的韧带保护有关。
胫骨结节骨化早期，常呈不规则斑点状骨岛，临床应与肱骨结节骨突撕脱骨折或结节骺软骨慢性牵拉性损伤（Osgood-Schlatter病）鉴别。7．踝部 腓胫骨远端骨骺可发生各种类型骺板损伤，对于内翻损伤引起外踝一过性骺分离，或由于外旋扭力引起的旋转性骺分离皆因移位微小易被忽略，须结合受伤机制和临床体征进行判断。
内踝或外踝骨骺撕脱骨折属OgdenⅦ型损伤，需与踝下副骨化中心鉴别，后者多为两侧对称出现，骨片比较规则圆滑，骨化早期为圆点状，后期变为三角形，边缘较整齐。 胫骨下端骨骺有两种不太常见的损伤类型，均发生于青少年骨骺接近融合阶段，即Tillaux骨折和三平面骨折。
前者为胫骨下端前外侧骨骺分离，属于Ⅲ型损伤，骨块前壁有韧带与外踝相连，通常移位不大。三平面骨折为Ⅳ型损伤，骨折涉及骨骺的矢状面、冠状面和水平面上发生骨折，干骺端骨片位于后侧。Tillaux骨折与三平面骨折的前后位片所见颇为相似，侧位片可资鉴别，有时候冠状面与矢状面的骨折线都显示不甚清楚，容易误认为Ⅱ型损伤。
因此，对可疑病例应再照斜位片或CT片进一步检查鉴别。鉴别诊断凡小儿在骨的一端外伤以后出现肿胀、疼痛时，都要警惕骨骺损伤的可能，须摄X线片，至少要拍正、侧位片，必要时加摄正常侧肢作为对照。Salter和Harris主要根据X线表现将骨骺损伤分为Ⅰ~Ⅴ型，这种分类考虑到损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响程度，因此具有很大的临床意义。
1．Ⅰ型 该型从X线片上看不见明显骨折线，骨骺和骺板的细胞与干骺端分离。断面呈波浪形，经过成熟层的肥大区和钙化区，骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连，没有受到损伤。这种损伤多由剪切暴力所致，骺板的成熟层较薄弱，容易在这里发生分离。
Ⅰ型损伤，多见于幼小婴儿，因为他们的骺板比较厚，而骨骺核比较小。一般说来，骨骺分离的移位较其他类型的骨骺损伤要小，因为孩子年幼，他们的骨膜肥厚，附着在骺板四周（Ranvier带）阻碍着移位。由于移位小，给X线诊断带来困难，有时骺板厚度轻度增宽可能是惟一征象，如果次级骨化中心很小，诊断更加困难，这时诊断主要依靠临床表现。
2．Ⅱ型 这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是断裂的平面先沿着骺板分离，然后带上三角形部分干骺端，即骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易诊断，骺板分离的部分与Ⅰ型相同，在肥大区和钙化区，然后转向干骺端，三角形骨片可大可小，该侧骨膜完整，而对侧骨膜已经撕裂。
损伤机制由剪切力加上弯矩造成。多发生于10岁以上的儿童，这时他（她）们的骺板相对比较薄。3．Ⅲ型 这类损伤，从关节面经过骨骺，先后通过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，最后在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。
这种损伤不常见，由关节内切剪力引起，通常出现在胫骨远端。4．Ⅳ型 骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。如果次级骨化中心小，Ⅳ型损伤不容易识别，可能误为Ⅱ型损伤。
如果有较小的干骺端骨片，而临床上和X线片证明没有骨骺分离，则应诊断为Ⅳ型，而不是Ⅱ型损伤。5．Ⅴ型 由于强大的挤压暴力，使骺板的软骨细胞压缩而严重破坏。这种损伤少见，但是后果非常严重，常导致骨生长畸形。
由于损伤没有什么移位，X线很难诊断，常误为“扭伤”，直到以后有生长障碍时，回忆既往损伤史，才想到本病。除机械因素外，还可由电击伤和射线辐射造成，前者是热效应，后者是缺血坏死所致。凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而X线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，即应警惕有骺板挤压伤的可能，需向家长说明发生骨生长障碍可能性，定期随访，以便早期发现畸形。
同时，患儿不负重3周，以免进一步加重损伤。收起
