当前临床使用抗生素中存在哪几个问题？
抗生素是临床上用于控制感染不可缺少的药物，也是应用最广泛的一大 类药物。各级医院、诊所均可自由使用抗生素，甚至患者本人及家属亦可从 药店购买抗生素或抗菌药物，自行服药打针。这种不加控制地广泛使用抗生 素造成了细菌获得耐药性的增加和耐药性转移，播散问题的加重。 由于细菌对常用抗生素耐药性不断增加，抗生素研制单位不断向临床提 供各种控制耐药菌有效的新抗生素与抗菌药物。新的第二代、第三代头孢菌素与氟喹诺酮衍生物的问世就是这种努力的体现。但严酷的现实告诉我们， 无论多新、多好的抗生素或抗菌药上市以后，耐药菌也随即产生。 因此，除 继续研制对耐药菌有效的抗生素和抗菌药，必须加强合理使用抗生素，解...全部
抗生素是临床上用于控制感染不可缺少的药物，也是应用最广泛的一大 类药物。各级医院、诊所均可自由使用抗生素，甚至患者本人及家属亦可从 药店购买抗生素或抗菌药物，自行服药打针。这种不加控制地广泛使用抗生 素造成了细菌获得耐药性的增加和耐药性转移，播散问题的加重。
由于细菌对常用抗生素耐药性不断增加，抗生素研制单位不断向临床提 供各种控制耐药菌有效的新抗生素与抗菌药物。新的第二代、第三代头孢菌素与氟喹诺酮衍生物的问世就是这种努力的体现。但严酷的现实告诉我们， 无论多新、多好的抗生素或抗菌药上市以后，耐药菌也随即产生。
因此，除 继续研制对耐药菌有效的抗生素和抗菌药，必须加强合理使用抗生素，解决 当前临床使用抗生素中存在的几个问题。1。要根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素。细菌耐药总的可分为 固有耐药与获得耐药两类。
固有耐药是由细菌染色体基因决定；获得耐药是 指细菌在接触抗生素后改变代谢途径，使自身具有抵抗抗生素不被杀灭的能 力。细菌的获得耐药性对临床具有更重要的意义，这种耐药菌的产生和增加 及其耐药基因的传代、转移、传播和扩散对人类形成了严重的威胁。
例如克 雷伯肺炎杆菌对氨苄西林耐药是细菌固有的耐药性，但临床医生一直采用氨 苄西林治疗，以致病情不断加重直至恶化。2。要了解抗生素发展动态，掌握新老各类抗生素作用特点和同 类抗生素中不同品种之间的差别，选择针对性强的抗生素如氯唑西林 (doxacillin),耐青霉素酶并耐酸，故可口服，不易被金黄色葡萄球菌产生 的P-内酰胺酶破坏，而且还有抑制青霉素酶的作用，因而是一个较好的苯 唑类耐酶青霉素。
抗菌作用比苯唑西林（oxacillin)强，而且耐药菌也明显 比苯唑西林少，但临床上长期习惯后者，而对前者不了解，这是一个很好发 展动态的例子。对于头孢菌素类，不少医生和患者都以为愈新愈好，对于阴性杆菌特别 是产酶耐药杆菌引起的重症来讲，头孢菌素确是愈新愈好，第三代头孢菌素 的抗菌作用明显超过第二代和第一代头孢菌素，而且对阴性杆菌产生的广谱 酶大多高度稳定，对耐药阴性杆菌重症感染有显著的疗效。
但对耐药金黄色 葡萄球菌感染，第三代头孢菌素却不及第一代和第二代头孢菌素，疗效以第 一代头孢菌素的头孢噻吩和头孢唑林最好。可见，对金黄色葡萄球菌感染， 头孢菌素就不是愈新愈好了。另外，同类抗生素抗菌作用、治疗适应证也有差别，例如广谱青霉素类 氨节西林、羧节西林（carbenicillin)和咲节西林（fUrbenicillin),它们三者对 铜绿假单胞菌存在着很大的差别，氨苄西林对铜绿假单胞菌无效，羧苄西林 对铜绿假单胞菌作用不强，而呋苄西林对铜绿假单胞菌有强大的作用。
3。要正确选择给药途径、给药剂量与给药浓度。(1 )要重视间歇给药。P-内酰胺类抗生素包括青霉素类和头孢菌素类两 大类，它们均为繁殖期药，应间歇给药。但现有不少医疗单位采用每日1次 静脉滴注，滴注2~3小时，使致病菌每天有一段时间不接触药物继续得到繁 殖，而繁殖好的细菌P-内酰胺类又不易将其杀灭。
结果使有效的抗生素未能 发挥应有的疗效。例如青霉素钠若剂量较大，可选用间歇静脉滴注方法，白天可滴注2次，必要时晚上可加1次肌内注射。这样1天能保持2 ~ 3个冲击 量，对杀灭细菌有利。千万不要采用长时间静脉滴注的办法，因为这种办法 必然保持长期低浓度水平，使细菌处于静止状态。
对于处于静止期的细菌， 青霉素的作用不大，因此应尽量避免这种给药方法。(2)有的临床医生只注意到给药剂量而忽视了给药浓度。抗生素控制感 染的关键在于感染部位达到有效抗菌浓度，不注意给药浓度往往导致治疗失 败。
曾有金黄色葡萄球菌感染患者用过氯唑西林及其他多种抗金黄色葡萄球 菌抗生素均无效，血培养持续阳性，检查致病菌对氯唑西林敏感不耐药。医 生后来仍用该药治疗，只是改变了给药方法，用同样的氯唑西林，日总剂量 由每日静脉滴注1次改为分3次，输液量每次改为原来的1/10,作间歇静脉 给药，结果迅速取得疗效，血培养阴转。
4。有的抗菌药必须坚持新鲜配制。（3-内酰胺类药物包括青霉素和头孢菌 素两大类，它们共同一个特点就是在水溶液中不稳定，特别是在葡萄糖中更 易分解。如氨苄西林配成输注液后放置2小时就可使分解10%,阿莫西林与 棒酸组成的安灭菌，书上明确注明不宜用葡萄糖溶液溶解。
正因为(3-内酰胺 类在水溶液中不稳定，其注射剂均为注射用粉剂，这类药物分解后不但含量 下降，而且其分解产物或分解产物的聚合物往往成为过敏原，增加过敏反应 率。因此对于这类药物，要求医护人员必须坚持新鲜配制。
5。要重视抗生素后效应对临床用药的指导意义。抗生素后效应（post antibioticeffects, PAE)指细菌与抗生素短暂接触，当血清中药物浓度 降低至最低抑菌浓度以下后，残留物杀菌活性依然持续的这种效应，为氨 基苷类抗生素的特征。
近年来通过抗生素与机体免疫功能相关性的研究 发现，抗生素后促白细胞效应（PALE)也是产生体内PAE的主要机制之 一。PAE系指细菌与高浓度的抗生素接触后菌体发生变形、生长受到抑 制、更易吞噻细胞识别及吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌 效应，从而使细菌修复及再生长的时间延长，产生体内PAE、各类抗生素 的体外PAE。
(1 ) P-内酰胺类：此类对革兰阳性球菌有明显的PAE;而对革兰阴性杆 菌PAE则较弱或仅在高浓度下显示PAE。(2)氨基苷类：对革兰阳性球菌PAE较小；而对革兰阴性杆菌PAE较 大，尤其对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌PAE更明显。
(3)大环内酯类：对革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌均有较大的PAE，尤 其对金黄色葡萄球菌最明显。氟喹诺酮类：对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有较长的PAE。体 内PAE与体外基本一致，但有两种不同情况：青霉素对链球菌体外PAE为1 ~ 4。
5小时，而体内无PAE，氨基苷类对革兰阳性杆菌的体内PAE大于体外值。原因尚待研光。根据以上情况，我们临床上在使用中：①作为联合用药评价标准。两药 联合后PAE值比各药单独的PAE之和延长1小时以上作为协同作用；相近为 相加作用；与单药PAE较大值相近为无关作用；比单药PAE较小值还小为拮 抗作用。
②作为设计给药方案的参考依据。许多抗生素在体内达峰浓度，与 细菌短暂接触后就产生持续PAE,故不须始终保持较高的血药浓度，可适当 延长给药间歇时间。例如氨基苷类抗生素以往经常1日3次或者1日两次给 药，因其对大多数细菌有较长的PAE,故目前主张1日给药1次，既可提高 疗效又可降低不良反应。
6。要注意抗菌药对检验指标的干扰。某些抗菌药在使用时往往干扰临床 检验指标，有的升高（丨），有的下降（丨），这会使医生容易产生错觉。所以 医生应心中有数，才好作出正确的判断。介绍几种常用药如下。
(1)青霉素钾：能使血尿酸丨，红细胞沉降率丨，血红蛋白丨，网织红细胞 计数T，嗜酸性粒细胞计数T，血小板计数丨，白细胞计数丨，红细胞计数丨，中 性粒细胞计数丨，血清钾丨，血清尿素氮丨，谷草转氨酶丨，谷丙转氨酶丨，血清 胆红素T。
(2)氨苄西林：能使血尿酸T，血清肌酸激酶t，血清白蛋白h嗜酸性 粒细胞1"，血小板计数丨，红细胞计数丨，中性粒细胞丨，谷草转氨酶丨，谷丙 转氨酶t。(3)头孢噻肟钠：能使乳酸脱氢酶丨，碱性磷酸酶丨，谷草转氨酶丨，谷丙 转氨酶T。
(4)盐酸林可霉素：能使谷草转氨酶丨，谷丙转氨酶丨，碱性磷酸酶丨，血 小板计数丨，白细胞计数i,血糖4。(5)苯唑西林：能使碱性磷酸酶丨，嗜酸性粒细胞计数丨，血小板计数丄， 白细胞计数丨，红细胞计数丨，血清尿素氮丨，谷草转氨酶T。
(6)竣苄西林：能使血尿酸丨，凝血酶原消耗丨，血清肌酸激酶丨，乳酸脱 氢酶t，碱性磷酸酶T，嗜酸性粒细胞计数丨，血小板计数丨，白细胞计数丨，红 细胞计数丨，中性粒细胞丨，血清钾丨，谷草转氨酶丨，谷丙转氨酶T。
(7)红霉素：能使血清胆红素丨，谷草转氨酶丨，谷丙转氨酶丨，尿胆原丄， 血清胆固醇丨，凝血酶原消耗t，白细胞计数丨，血糖丨，中性粒细胞丨，嗜酸性 粒细胞T。收起
