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全麻分类和全麻药物
全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。 按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。
吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。 安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，...全部
全麻分类和全麻药物
全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。
按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。
吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。
安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，我省尚未广泛应用。N2O由于气源问题，也未能普及。
静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。
二、麻醉方法
原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案。
1、基础麻醉 主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0。05～0。1mg／kg复合肌注，也可复合安定0。
2mg／kg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。
2、静脉麻醉 本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。
氯胺酮麻醉：可分为单纯氯胺酮麻醉和氯胺酮复合麻醉。
(1)单纯氯胺酮麻醉首次量为2mg／kg静注，然后以0。
1％氯胺酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(40～60滴／分)，滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1／2～2／3。
(2)氯胺酮复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯胺酮用量减少。
常用组合方式有：以氯胺酮为基础，辅以安定0。2mg／kg或哌替啶1mg／kg或羟丁酸钠50mg／kg静注。
咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0。1mg／kg辅以芬太尼1～2ug／kg静注。
(1)麻醉诱导 诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。
对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。
①静脉全麻药：硫喷妥钠3～5mg／kg，异丙酚1。0～2mg／kg，氯胺酮2mg／kg、咪唑安定0。
1～0。2mg／kg,依托咪酯0。2～0。3mg／kg,羟丁酸钠50～80mg／kg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。
②肌松剂：维库溴铵0。1mg／kg，阿曲库铵0。5mg／kg，哌库溴胺0。
1mg／kg，潘库溴铵0。1mg／kg，琥珀胆碱1。5～2mg／kg。
③麻醉性镇痛药：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手术麻醉时8～10ug／kg)
(2)麻醉维持 当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。
采取上述三类药物复合应用，如：
①异丙酚2～6mg／(kg?h)，芬太尼2ug／（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0。05～0。1mg／（kg*h）；
②咪唑安定0。1～0。
2mg／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①；
③氟哌啶0。05～0。1mg／（kg*h）;
①配制0。1％氯胺酮+0。1％异丙酚静滴;
②羟丁酸钠50mg／kg，芬太尼0。
1mg或氯胺酮1～2mg／kg间断静脉注射；
③1％普鲁卡因+0。1％琥珀胆碱静滴。芬太尼分次静注。
4、静吸复合麻醉
①麻醉诱导同静脉复合麻醉。
②麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉;以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。
ii、吸入麻醉：静脉诱导后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一种挥发性吸入麻醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此基础以上给予肌松药。 iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。
5、全身麻醉复合硬膜外麻醉 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。
（1）操作常规
①根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。
②局部麻醉药一般可选1%利多卡因和/或0。25%布比卡因混合液，内加1∶20万肾上腺素。试验量3ml，诱导剂量共为5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻醉深浅追加局麻药。
（Guedel在仔细观察了乙醚诱导的病人反应后拟定麻醉的“分期”或“级”，现代麻醉药的诱导非常迅速，以至于所描述的各个阶级(期)通常不可截然分开的。但是对于这些期的划分可以提供一些有用的术语来描述从清醒到麻醉的整个过程，并为临床麻醉提供安全和警觉的信号。
）
③静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。
④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释2～4ml)或保留硬膜外导管接镇痛泵。
(2)注意事项
①麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。
②全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。
三、特殊病人的全麻用药选择
1、体外循环心脏直视手术的麻醉 静脉全麻药可选择咪唑安定、安定、异丙酚、依托咪酯。
麻醉性镇痛药：诱导量芬太尼8～10ug／kg，维持量10ug／（kg?h），可持续或间断静注。肌松剂：选择非去极化类如维库溴铵、哌库溴铵、潘库溴铵等。
2、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚。
后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。
3、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。
四、全身麻醉的实施原则
1、除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。
气管及支气管内插管术见第八章。
2、复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。
3、准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度（见表8）。
4、在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。
5、保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。
(1)全麻未清醒前，病人处于意识丧失阶段，为防止各种合并症或意外的发生，必须有专人守护，直至清醒为止。
(2)保持呼吸道通畅。全麻未清醒前，下颌关节部位的肌肉松弛，舌根易后坠而阻塞咽喉通道，一般在咽喉部置通气导管，并可通过导管吸出呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。待病人逐渐清醒，自己用舌将通气导管推出时，可将导管取出。
(3)恶心呕吐。乙醚全麻后常出现恶心呕吐等胃肠道反应，故麻醉未清醒前，病人应平卧头侧向一边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道。一旦发生误吸，应立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，呕吐物流向鼻咽腔然后从口角流出，此时可用吸引器清除口鼻腔的残余呕吐物，保持呼吸道通畅。
(4)认真观察血压、脉搏、呼吸、每15-30分钟一次。发现异常体征，应区别麻醉剂的影响或手术后出血情况，以便采取紧急措施，排除险情。
(5)麻醉清醒前，病人可出现躁动不安，如拔管、坠床等危险，守护者必须注意安全，可按医嘱给镇静止痛剂，必要时采用约束带，保护病人的安全。
。收起
