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糖尿病的药物治疗 贵阳市华烽医院主治医师 张少武 一、口服抗糖尿病药物治疗 　　（一）治疗原则 　　1。 口服抗糖尿病药（OAD）治疗前须强调如下基础治疗。 　　●病人教育。 　　●饮食调整。 　　●适当体力活动。 　　●血糖和尿糖监测。 　　2。 经上述基础治疗，4周后仍未达标者，可予以药物治疗。 　　3。 超重和肥胖者与非超重者的治疗方案不同，参见处理原则。 　　4。 如需联合治疗，宜选作用机理不同的口服药。 一般建议二联，三联甚不经济。 　　（二）磺酰脲（SU）类药 　　磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。 　　1。 结 构 　　磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2...全部

  糖尿病的药物治疗 贵阳市华烽医院主治医师 张少武 一、口服抗糖尿病药物治疗 　　（一）治疗原则 　　1。 口服抗糖尿病药（OAD）治疗前须强调如下基础治疗。 　　●病人教育。 　　●饮食调整。
   　　●适当体力活动。 　　●血糖和尿糖监测。 　　2。 经上述基础治疗，4周后仍未达标者，可予以药物治疗。 　　3。 超重和肥胖者与非超重者的治疗方案不同，参见处理原则。 　　4。 如需联合治疗，宜选作用机理不同的口服药。
  一般建议二联，三联甚不经济。 　　（二）磺酰脲（SU）类药 　　磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。 　　1。 结 构 　　磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。
   　　2。 种 类 　　●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0。5～3。0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。 　　●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2。5～15mg/d，格列齐特或达美康80～160mg/d，格列吡嗪 （美吡哒或优哒灵2。
  5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～ 30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲，2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。
  低血糖反应较少见。 　　3。 降糖作用强度 　　●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮 　　●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度 　　4。
   主要不良反应 　　●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者 　　●高胰岛素血症和体重增加 　　●消化道反应：药物性肝损害较少见 　　●过敏反应：以皮肤为主 　　5。
   SU的临床应用原则 　　（1）适应证 　　经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。 　　（2）禁忌证及不适应证 　　●1型糖尿病 　　●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 　　●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者 　　●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等） 　　（3）选择 　　要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。
   　　长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。 　　中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达。 　　（三）双胍（BG）类药 　　始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍（MF），如格华止等。
   　　1。 结构 　　2。 作用机理 　　●抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖 　　●改善胰岛素敏感性和控制体重 　　●调脂作用：MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少VLDL合成 　　●减少纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平 　　3。
   剂量 　　●抗高血糖作用：每日500～1000mg 　　●改善胰岛素敏感性：每日1500～3000mg 　　4。 不良反应 　　●胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐 　　●乳酸性酸中毒：每年10万人中约有3人发病 　　5。
   适应症 　　●以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者 　　●可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇 　　●可与SU或α-糖苷酶抑制剂合用 　　6。
   禁忌症或不适应症 　　●肝、肾功能损害者 　　●妊娠时 　　●低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等 　　●酗酒者 　　●活动性溃疡病 　　（四）α-糖苷酶抑制剂(α-GDI) 　　α-糖苷酶（α-GD）活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，碳水化合物在此可迅速吸收，导致餐后血糖高峰。
  正常时小肠较低部位（如回肠）虽然有α-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量较低，故α-GD活力很弱。α-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠α-GD的活力，剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化，明显延迟碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。
   　　α-GDI对不同α-GD的抑制强度不同，依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制＞蔗糖酶＞麦芽糖酶＞异构麦芽糖酶。 　　1。 临床应用 　　可用于1型、2型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他OAD或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。
  α-GDI主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。 　　2。 剂量与用法 　　拜唐苹，宜小剂量（25～50mg/d）开始，并隔1～2周后渐递增，宜在用餐即时嚼碎吞服。50～100mg，每日三次，可获良好效果，每日不超过600mg。
  倍欣每餐即时服用0。2～0。4mg 　　3。 禁忌症 　　●肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等 　　●肝肾功能异常者 　　●急性感染发热者 　　●孕妇、儿童 　　●酗酒者 　　4。
   不良反应 　　●腹胀，有时轻泻 　　●低血糖：α-GDI本身不会引起低血糖，但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖，此时宜服用葡萄糖解救，严重时需静滴葡萄糖 　　（五）非SU类胰岛素促分泌剂 　　除SU类外尚有其他胰岛素促分泌剂。
  Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个衍生物，其结构与传统的SU不同，与在β-细胞上的结合部位也与SU不同，但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。
  口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，一般为一餐一剂，每剂0。5mg。 　　（六）胰岛素增敏剂 　　对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善β-细胞功能。
  TZD制剂能调节增加胰岛素的效应，包括影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。
  如无胰岛素存在，TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。
   　　1。 适应证 　　●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善β细胞功能 　　●2型糖尿病病人每日使用胰岛素＞40单位，而HbAlc≥8。5%者 　　2。
   不良反应 　　●服药期间定期注意肝功能改变 　　●TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低 　　（七）口服抗糖尿病药的合理使用 　　口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。
   　　1。 了解病情 　　●不盲目开处方 　　●了解禁忌证。如：肝、肾功能损害、妊娠等，掌握适用证 　　●注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等 　　●注意慢性并发症或夹杂症及治疗 　　2。
   了解饮食习惯，包括总热量、比例和分配 　　3。 了解药物特性，正确用药 　　4。 血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相 　　●低血糖 　　●反应性高血糖（抗糖药剂量偏多） 　　●黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足） 　　（八）控制目标 　　详见糖尿病的处理 　　二、胰岛素治疗 　　（一）胰岛素治疗的指征 　　在以下情况时，需用胰岛素进行常规治疗。
   　　1。 1型糖尿病患者 　　2。 2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服抗糖尿病药治疗，血糖未达到理想指标者 　　3。 难以分型的消瘦糖尿病患者 　　4。 妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠 　　5。
   部分糖尿病特殊类型，参见表1 　　6。 糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗透性昏迷 　　7。 糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等 　　（二）第一阶段（2型糖尿病） 　　1。
   对象 　　2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时，可参见有关章节的治疗。 　　2。 方法 　　维持原有口服抗糖尿病药治疗，睡前（22时左右）加用中效胰岛素一次，初始剂量0。
  1～0。2u/kg，皮下注射，胰岛素注射前1/2小时配餐一次。 　　●检测空腹血糖（目标：4。4～6。1mmol/L）。 　　●如果血糖得到控制，维持目前治疗。 　　●如果血糖不能控制，增加胰岛素剂量，每次2～4u，每3～7日调整一次。
  必要时也可减量。 　　●如果血糖仍不能控制，进入第二阶段。 　　注：每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。 　　（三）第二阶段（2型糖尿病） 　　1。 对象 　　第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。
   　　2。 方法 　　停用原有口服药物治疗，改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。 早餐前1/2小时 餐前1/2小时 每日剂量分配 2/3 1/3 正规（R）：中效（N） 1∶2 1∶2 　　●如果患者自行抽取混合胰岛素,须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素(30%正规和70%中效)。
   　　●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。 　　●如果血糖不能控制，调查胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。 　　●如果血糖仍不能控制，进入第三阶段。 注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，应酌情减少胰岛素剂量（以下同）。
   　　（四）第三阶段（2型糖尿病） 　　1。 对象 　　第二阶段治疗仍未能达标者。 　　2。 方法 　　改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 每日剂量分配 2/3 0 1/6 1/6 R∶N 1:2 0 R N 　　●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。
   　　●如果血糖不能控制，调整胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量 　　注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂，应酌情减少胰岛素剂量；每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖 　　●如果血糖仍不能控制，进入第四阶段 　　（五）第四阶段（2型糖尿病） 　　1。
   对象 　　第三阶段治疗仍未能达标者。 　　2。 方法 　　改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 R R R N 或：R+N R R N 　　●每日剂量参考第三阶段结果个体化 　　●观察和剂量调节原则与以前各阶段同 。
  收起