肺癌放疗后,出现下身瘫痪且不能正
肺癌
【概述】
肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。 另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。
【诊断】
1。X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层...全部
肺癌
【概述】
肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。
另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。
【诊断】
1。X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。
过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。
因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1。5cm，癌性转移淋巴结小于0。5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。
普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。
普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。
当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
2。纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。
这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
3。痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。
此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
4。经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。
阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热1。3%，空气栓塞0。5%，针道种植0。02%～。
5。
纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。
综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等（2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。
操作在全麻下进行，约有0。04%的死亡率，1。2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
6。磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。
肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
7。骨显像或发射型计算机体层（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。
如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
8。正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。
胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
【治疗措施】
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。
根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
1。临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。
淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
2。小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。
小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
3。 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。
我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
4。虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。
N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。
因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37。
5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。
根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV12。5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2。4L之间时，手术应慎重考虑。
肺癌外科治疗手术术式的选择和评价
肺切除治疗肺癌的历史是从全肺切除开始的，以后随着外科技术的提高，麻醉方法的改进，肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来，全肺切除的比率迅速下降，肺叶切除术占70%，全肺切除下降到20%，如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下，则肺叶切除术的比率上升到接近80%，个别医院可达85%。
在并不增加手术后并发平发生率及死亡率的情况下，这种变化已广大胸部肿瘤外科医生所接受并见诸于实践。因为这种成型手术体现了肺癌外科治疗的两条基本准则，其一尽可能的肺组织。这两条准则仔细推敲，还有先后之分，如果两 条不能兼顾，则在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原则而放弃第二原则。
具体说如果肺叶（包括双叶或袖式）切除不能达到根治目的，牺牲一些仍具备功能的肺组织也在所不惜。但也要防止另外一种倾向，即为了试验技术，本来常规肺叶切除可以根除的肿瘤，却作了袖式肺叶切除术，增加了手术时间和术后并发症的可能性。
袖式肺叶切除术的操作要领是正规的肺叶切除术加支气管切除成形术，技术上不是太难，一般训练有素的胸外科医生皆能胜任。如果术中发现肿瘤侵及于纵隔器官，或是有广泛的纵隔淋巴结转移，其程度超过了一个水平，肿瘤已无法根治切除时，手术切除是否合理要根据肿瘤的情况加以判断，如有不张、继发阻塞性炎症或肺脓肿，单纯用抗生素无法控制感染时，则可行姑息性切除术达到减症的目的。
当病人年迈或对侧已有肺切除史，心肺功能低下，已达到开胸探查许可值的临界点时，如果肺病变属外围型体积不超过5cm直径时，可行肺部分切除术或称肺节省性切除术，也就是选择性肺段切除或楔形切除术。
据Jensik等报告168例肺段切除术后其5年中有16例（35。6%）手术部位的肺叶内或纵隔有局部复发。Mc Cormack报告61例节省性切除术，属于Ⅰ期的35例，5年生存率为33%，但该组局部复发率为19。
3%。
对于ⅢA中的T3肿瘤，应该持体积态度有其特殊考虑。如果肿瘤已经侵及胸壁，应行肿瘤所在肺叶及受累胸壁整块切除，胸壁缺损用Marlex网或涤沦布等材料修复。Martini及Mc Cormack报道155例胸壁肿瘤切除术，其中包括63例肺癌，92例转移肉瘤及癌，总的5年生存率20%。
对于邻近隆突的T3肿瘤可行隆突切除成形合并肺切除术，国内两组报告手术死亡率6。3%及15%（3/20），其中一组5年生存仅2例（31例中），另一组的5年生存率为20%（1/5），但是后者组中包括了T4病例即肿瘤已经侵及隆突或是气管。
关于T4病例前文已列入手术禁忌证，但是日本一些学者报告扩大切除肺癌及相邻脏器，5年生存率为10%～26%，但如系切除部分左心房、上腔静脉、肺动脉、食管或膈肌时无长期生存，绝大多数术后2年内死亡。
如合并多个脏器切除时则结果更差，均在6个月内死亡。
有恶性胸液的T4病人属于胸膜种植而归入手术禁忌。上海胸科医院报告31例病侧全肺及胸膜切除术，加局部液氮冷冻治疗能缓解症状，但仅3例存活2年。
恶性胸液的控制除了外科疗法胸膜剥脱术还有：①闭式引流合并使用硬化剂，如四环素7～20mg/kg溶于10ml生理盐水每周1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②丝裂霉素20mg/次，每周1次；阿霉素40mg/次，3周1次；顺铂80mg/次，4周1次；③胸腔内免疫复活剂的应用如卡介苗细胞壁骨架100mg/次，每周1次，如胸水减少，可改为肌肉注射。
还可应用从溶血性链球菌制备的OK-432。对于ⅢA期中的N2病例，应该在术前尽可能运用各种检查以使定期确切。我院及上海胸科医院的经验，如果T是1级术后5年生存率分别为33。%及27。7%及21%。
如果T是3级则5年生存率仅为0%及14。4%。如果术前各项检查未发现N2而是术中探查确诊时，作者的意见是对此类病例要慎重处理。当转移的N2仅涉及一二个水平，转移性质属于结内而尚未延及淋巴结周围，而T级未超过2时，应该施行病肺切除术及纵隔淋巴结清扫术，争取一个良好的无期效果。
肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结，隆突下及右上纵隔结。右肺下叶引至中、下叶汇总区，隆突下，下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。右肺上叶引至主动脉弓下（Bottallo）淋巴结、左前上纵隔淋巴结。
左肺下叶淋巴流向上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例肺癌的淋巴结转移（N状态）则可以显示。
术中根据肺癌部位以及其引流区的淋巴结善尽可能将各有关部位的淋巴结予以清扫。纵隔内淋巴引流管交通支丰富，因此跳路式转移、反方向转移都可能出现，右侧病变转移到左纵隔的也屡有发生，在诊治中应考虑周全。
事实上当肺门及（或）纵隔有广泛淋巴结转移时，依靠手术刀企图达到根除的目的只是一种券的理想。
手术操作要点
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。
在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
1。全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。
为确定有无转移必要时可行肿物及（或）??巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
2。手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
3。静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
4。血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
5。肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
6。支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1。5cm,2cm,2cm。
在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不1cm，气管下段病变离隆突不>2cm，对侧主支气管病变离隆突不>1。
5cm时，适应于隆突全肺切除术。
我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平，与国外情况相似，在6组8960例病人中切除率为80。4%～91。4%。术后并发症发生率为1。7%～22。
3%术后死亡率（30d内）为0。8%～3。1%。切除术后5年生存率为27。2%～42%。肺叶切除占70。3%，全肺切除占20%，袖式肺叶切除占4%，部分肺切除占5。1%，隆突成型切除占0。6%。
病理类型的分布，鳞癌最多占8960例中的47。5%，腺癌其次为32。6%，顺序而下小细胞肺癌10。3%，大细胞肺癌3。3%，其他5。8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率（30d内）有几个特点，根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析，并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组，袖式肺叶切除虽然操作较复杂，并发症却未见增多。
试分析原因，有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面，如果止血不彻底，细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭，术后血胸气胸的机会就增加，但从手术后死亡率观察，显然全肺切除术由于损失功能组织最多，对循环呼吸功能造成的负面影响最大，死亡率高居各术式的首位。
肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症，本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致，国内大组数值波动在1。7%～22。3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次，总发生率15。
7%。将结果分成3个10年期，并发症有明显的下降趋势，60年代并发症发生率达25。6%，70年代减少到19。2%，到80年代进一步降到14。3%。并发症中最常见的是肺部病变包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，1721例组中共计57例次，占全部并发症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43。
8%,其次是心脏并发症共计30次，占全部的11。1%，第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次，各占全部的5。9%,胸内出血死亡2例，病死率12。6%，脓胸10例，占全部的3。7%，肺动脉栓塞4例，其它杂项并发症132例次。
可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高，属严重并发症，应重点预防，一旦发生则应积极抢救。
肺癌的综合治疗
1。术前放疗 其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。
其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
2。术中放疗 医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。
一组105例中，死亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1。
21(95%可靠间距1。08～1。34），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。
报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
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