小儿习惯性腹泻

    您好：小儿腹泻 小儿腹泻（infantle diarrhea）或称腹泻病，是由多种病原5！起的以腹泻和电 解质紊乱为主的一组临床综合征。发病年龄以2岁以下为主，其中1岁以下者约占50％。
   一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。 【病因】 （一）易感因素 1．消化系统特点 小儿消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌不足及对营养物质的 需求相对较多，因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。
     2．机体防御功能较差 血液中免疫球蛋白、胃肠道SIgA及胃内酸度均较低，对感染 的防御能力差。 3．人工喂养者由于不能从母乳中得到 SIgA等某些成分，加上食物、食具易被污染 等因素，其发病率明显高于母乳喂养者。
   （二）感染因素 1．肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。  尤其以病毒、细菌为多见。 病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒 等。
  细菌感染（不包括法定传染病）以致病性大肠埃希菌（致病性大肠杆菌）为主， 其次是产毒性大肠埃希菌（产毒性大肠杆菌）和弯曲菌等。真菌和寄生虫也可引起急 慢性肠炎。   2．肠道外感染 由于发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，故当患中耳炎、肺 炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或急性传染病等，可伴有腹泻。
  肠道外感染的病原体 （主要是病毒）有时可同时感染肠道。 （三）非感染因素 当喂养的时间、食物的性质、量及气候突然改变等因素均可引起 腹泻。   【发病机制】 （一）感染性腹泻 大多数病原微生物通过食入污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。
  当 机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠 道后，使小肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能力下降引起腹泻；同时，继发 的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压 增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。
    细菌感染所致腹泻包括肠毒性肠炎、侵 袭性肠炎。而致病性大肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚不清楚。 （二）非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。
  当摄入食物的量、质突然改变超 过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低， 肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及 水电解质紊乱。
     【临床表现】 不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有其特点。 （一）腹泻相似的临床表现 1．轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有 恶心或呕吐。
  一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或黄绿 色，粪质不多，水分略多时大便呈 “ 蛋花汤 ” 样。  大便镜检可见大量脂肪球和少量白 细胞。 2．重型腹泻 多为肠道内感染所致。
  起病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重胃肠 道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身症状。 （1）胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁，每 天十次至数十次。
    大便呈黄绿色水样、量多，可有少量粘液。大便镜检可见脂肪球及少 量白细胞。 （2）水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 1）脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量的不足，导致不同程度脱水（参阅第五章第三 节）由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成 等渗、低渗或高渗性脱水。
    临床上以等渗性脱水最常见。 2）代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮血症；血容量 减少，血液浓缩血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少，酸 性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒 越重。
     3）低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有不同 程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及 尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常。
  当输入不含钾的溶液 时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转 移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。  一般当血钾低于3。
  5mmol/L时， 即出现不同程度的缺钾症状。 4）低钙、低镁、低磷血症： 腹泻较久、营养不良或有活动性询楼病的患儿，当脱水 和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙（低血镁）时表现为 手足搐搐、惊厥；重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等，应 注意纠正。
    大多数小儿腹泻缺磷一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可恢复。 （二）几种类型肠炎的临床特点 1．轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季，以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。年龄以6～ 24个月的婴幼儿为主，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。
   大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。   2．大肠埃希菌肠炎（大肠杆菌肠炎）多发生在5～8月气温较高季节。起病较慢，大 便呈蛋花汤样、腥臭，有较多粘液。 3．抗生素诱发性肠炎 多为持续用药后肠道菌群失调而继发肠道内耐药的金黄色 葡萄球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大 量繁殖引起肠炎。
    起病急，多见于体弱、长期应用肾上腺素和免疫功能低下者。病情严 重者可有全身中毒症状和水、电解质紊乱。大便为暗绿色水样，粘液多。 （三）迁延性腹泻和慢性腹泻 病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。
  以人工喂养儿多见， 多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。   （四）“生理性腹泻” 多见于＜6个月的婴儿，常虚胖。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症 状。
  食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 【治疗原则】 1．调整饮食 2．控制感染 病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。  其他肠炎 应对因选药。
  如大肠埃希菌可选用庆大霉素、硫酸阿米卡星（硫酸丁胺卡那霉素）、黄连 素；抗生素诱发性肠炎应停用原来的抗生素，可选用万古霉素等。 3．纠正水和电解质紊乱 （1）口服补液 （2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。
   l）第 1天补液：①输液总量：一般轻度脱水约 90-120ml／kg，中度脱水约 120- 150ml／kg，重度脱水约150-180ml／km。  ②溶液种类；根据脱水性质而定。
  等渗性脱水 用1／2（2：3：1溶液）张含钠液；低渗性脱水用2／3（4：3：2溶液）张含钠液；高渗 性脱水用1／3（1：2溶液）张含钠液。③输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵 循先快后慢原则。
   2）第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依 具体情况估算。  一般生理需要量为每日 60～80ml／kg。 （3）纠正酸中毒：重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳 酸钠碱性溶液。
   （4）纠正低钾血症：一般按每日 3～4mmol／kg（相当于氯化钾200～300mg／kg）补 给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol／kg，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静 脉滴入。
     （5）纠正低钙或低镁血症：静脉缓注10％葡萄糖酸钙或深部肌内注射25％硫酸镁。 4．对症治疗 腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、 内关或肌注氯丙嗓等。
   【护理评估】 1．病史评估 喂养史，有无饮食不当及肠道内、外感染表现，询问患儿腹泻开始时 间，大便次数、颜色、性状、量，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。   2．身心状况评估 患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸，以及摄入量和脱水程 度，检查肛周皮肤有无发红、破损。
   3．辅助检查了解大便常规、大便致病菌培养等化验结果。 【常见护理诊断】 1．腹泻（diarrhea）与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。 2．体液不足（fluid volume deficit）与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
     3．体温过高 与肠道感染有关。 4．有皮肤完整性受损的危险（risk for impaired skin integritg）与大便次数增多刺 激臀部皮肤有关。
   【预期目标】 1．患儿排便次数减少至正常。 2．患儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性改善。   3．患儿体温逐渐恢复正常。 4．患儿住院期间臀部皮肤保持正常。
   【护理措施】 1．严格消毒隔离，防止感染传播按肠道传染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前 后要认真洗手，防止交叉感染。 2．根据病情，补充液体 （l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患 儿少量多次口服ORS补液盐（其配方参阅第五章第三节）。
     （2）静脉补液：①建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须 尽快（30分钟）补充血容量。②按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则，补 钾浓度应小于0．3％，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于6～8小时，严禁直接静脉推 注。
  ③每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时 间，以估计疗效。   （3）正确记录24小时出入量。 3．严密观察病情 （1）监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣眼，头枕冰袋 等物理措施，做好口腔及皮肤护理。
   （2）监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快、精神萎靡。口唇樱红，血PH及 CO2CP下降时、应及时报告医师及使用碱性药物纠正。   （3）观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或 哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊发现肠鸣音减弱 或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、S－T段下移和（或心律 失常，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。
     （4）判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囱眼眶有无凹陷、机 体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水 症状是否得到改善。
   （5）j注意大便的变化：观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输 液方案和治疗提供可靠依据。   4．调整饮食 腹泻患儿存在着消化功能紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达到 减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。
  一般在补充累积损失阶段可暂禁食4～6小时（母 乳喂养者除外），腹泻次数减少后，给予流质或半流质如粥、面条，少量多餐，随着病 情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。  双糖酶缺乏者。
  不宜用蔗糖，并暂停乳类。 5．臀部护理 选用柔软布类尿布，勤更换，每次使后用温水清洗臀部并擦干，局部 皮肤发红处涂以5％揉酸软膏或40％氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。避免使 用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。
   6．健康教育 （l）指导合理喂养：宣传母乳喂养的优点，避免在夏季断奶。  按时逐步添加辅食，切 忌几种辅食同时添加，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。 （2）注意饮食卫生，培养良好的卫生习惯：注意食物新鲜、清洁和食具消毒，避免 肠道内感染。
  教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。 （3）增强体质：发现营养不良、佝楼病时及早治疗，适当户外活动。   （4）注意气候变化：防止受凉或过热，冬天注意保暖，夏天多喝水。 【护理评价】 患儿入院后体温及大便何时恢复正常，脱水是否得到纠正，臀部皮肤 是否保持正常。
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