脂肪肝除了加强身体锻炼外,有什么药可吃吗.
治疗脂肪肝 运动、饮食控制第一 药物干预第二
——访中华医学会肝病学分会副主任委员贾继东教授
被称为现代“富贵病”之一的脂肪肝，越来越引起国人的关注。但临床医师对于该病的诊断和治疗还存在一些误区。 为此，会议期间，记者就临床医师关心的脂肪肝相关问题采访了贾继东教授。
记者：我们知道，脂肪肝分为酒精性和非酒精性两类，那么哪种对人们的危害更大？
贾教授：酒精性脂肪肝的定义非常明确。 非酒精性脂肪肝是指每天饮酒量<20 g的脂肪肝，目前来看，非酒精性脂肪肝涉及面较广，发病率较高。王宝恩教授在这次会议的报告中提到，在上海进行的人群调查显示，非酒精性脂肪肝的发病率为17。29%。 虽然这是一个...全部
治疗脂肪肝 运动、饮食控制第一 药物干预第二
——访中华医学会肝病学分会副主任委员贾继东教授
被称为现代“富贵病”之一的脂肪肝，越来越引起国人的关注。但临床医师对于该病的诊断和治疗还存在一些误区。
为此，会议期间，记者就临床医师关心的脂肪肝相关问题采访了贾继东教授。
记者：我们知道，脂肪肝分为酒精性和非酒精性两类，那么哪种对人们的危害更大？
贾教授：酒精性脂肪肝的定义非常明确。
非酒精性脂肪肝是指每天饮酒量<20 g的脂肪肝，目前来看，非酒精性脂肪肝涉及面较广，发病率较高。王宝恩教授在这次会议的报告中提到，在上海进行的人群调查显示，非酒精性脂肪肝的发病率为17。29%。
虽然这是一个地区性数据，但据统计，人群发病率将近10%～20%，超过了乙肝发病率，一部分非酒精性脂肪肝病人可能有发展为肝纤维化甚至肝硬化的潜在危险，因此说非酒精性脂肪肝可能影响大一些。
记者：脂肪肝和脂肪性肝炎或肝病在预后和处理原则上有什么区别和联系？
贾教授：广义上可以统称为脂肪肝或脂肪性肝病。
其中，只有脂肪变，而肝脏炎症坏死不明显的，称为单纯脂肪肝；如果合并明显的肝脏炎症坏死，则称为脂肪性肝炎。单纯脂肪肝进展缓慢，预后较好；而脂肪性肝炎有可能进展为肝纤维化，个别可发生肝硬化。因此在临床上一定要把单纯脂肪肝和脂肪性肝炎区别开来。
从单纯脂肪肝到脂肪性肝炎是由轻到重的过程，总的处理原则是一致的，即首先寻找病因，饮酒者戒酒；非酒精性脂肪肝患者如果有肥胖、血脂高、血糖高、超重等，通过低脂饮食、运动可以改善血糖、血脂，改善胰岛素敏感性。
记者：目前对脂肪性肝病是否存在过度诊断？
贾教授：有可能，B超诊断脂肪肝既可产生假阳性也有假阴性，一方面可能对轻度脂肪肝不敏感，另一方面B超发现的脂肪肝可能不被CT、肝穿证实。
但B超没有创伤性、比较便宜，目前还是最常用的检测手段。对于合并多种危险因素的明显脂肪肝，B超的诊断价值较大，个别极轻微脂肪肝可能会有误诊。
与B超相比，CT平扫的特异性更强，肝功能检测可用于判断是否合并炎症，但不完全可靠，因为转氨酶水平与肝脏炎症坏死程度并不一定平行，最重要的是肝脏穿刺。
B超、CT只能判断脂肪肝的程度，但不能判断炎症坏死的程度。
记者：请您谈谈降脂药物与脂肪性肝病的关系。
贾教授：脂肪肝患者多合并高血脂，但降脂药有时会导致肝损害，因此一般建议，首先进行运动、减肥，如果控制不佳，可加用降脂药，但要严密观察肝功能，如果发现转氨酶升高，提示肝损害，应立刻停药或换药。
记者：面对脂肪肝患者，我们在临床上如何把握保肝药物的治疗尺度？
目前在一些基层医院，医师和病人认为，只要转氨酶不高，就可以不处理，而一旦转氨酶升高，就立刻给予保肝药物。
虽然许多保肝药物可降低转氨酶，但对脂肪肝的疗效并不确切。国外对改善胰岛素抵抗的药物如胰岛素增敏剂匹格列酮、罗格列酮的研究较多，初步临床试验证实，这类药物通过改善胰岛素抵抗对脂肪肝有效，但还需进行大规模试验证实。
熊去氧胆酸曾被认为对脂肪肝有效，但经2年随机双盲试验并未证实其疗效。因此截至目前，还没有一种针对脂肪肝的特效药，最基础的治疗应该是运动和控制饮食。
脂肪肝患者需服用降脂药吗
上海第二医科大学附属仁济医院
上海市消化疾病研究所 范竹萍 邱德凯
随着超声波检查在体检中的大量应用，脂肪肝的发现率不断增加。
一些病人认为，脂肪肝既然是一种脂质过多沉积在肝脏的疾病，那么就应该服用降脂药治疗。这种认识正确吗？笔者在临床实践中遇到两名病人，很具有代表性。
34岁的张先生，无饮酒史，体重指数27。两年前，上腹部B超检查发现脂肪肝后，一直服用降脂药，近日复查，体重无明显下降，B超仍有脂肪肝，且肝功能中转氨酶出现异常。
58岁的李老师，无饮酒史，体重指数32。一年前，经B超和CT检查发现脂肪肝，同时伴高血压、高脂血症和糖尿病，曾有肝功能异常。后来，在医生指导下经过饮食控制和体育锻炼，辅以保肝治疗，一年内体重下降约10%，肝功能也恢复正常，CT显示肝脂肪沉积较以前明显好转。
为什么同是脂肪肝却出现不同的结局呢？要回答这个问题，得明白以下两点。
首先，要明白体脂和血脂是怎么回事。我们说，人的全身各组织都存在一定量的脂肪组织，肝脏也不例外，它是富含脂肪组织的器官，只不过正常者的含量在一定范围内，超过这个量就会引起脂肪肝。
而血脂是脂肪的一种运输状态，脂肪在肠道经过消化，从小肠吸收到血液中，在血液中重新合成三酰甘油、胆固醇和各种脂蛋白，血脂是流动和不断更新的，正常情况下保持动态平衡。然而，遗传或后天因素，如嗜好高脂饮食、少运动等不良生活方式均可导致高脂血症。
长期高脂血症是高血压、冠心病等心脑血管疾病和其他代谢综合征的危险因素，因此医生常根据血脂升高的程度给予降血脂药物，以期望通过降低血脂来减少以上疾病的发生。
其次，要明白肝脏在脂肪代谢中的作用。
脂肪的最终利用部位在肝脏，通过肝细胞的β氧化反应消耗脂肪，为人体提供能量，即减少外周脂肪组织和降低血脂，也是通过动员外周脂肪组织和血脂至肝脏而实现的，故肝脏是脂肪代谢的重要器官。脂肪肝是脂肪在肝脏的利用障碍所致，在这种情况下若滥用降脂药，其后果必定是将外周脂肪组织和血脂驱赶至肝脏，不仅增加了肝脏的负担，甚至加重原已存在的脂肪肝，造成不同程度的肝功能异常。
另外，不少降脂药本身对肝功能有一定损害作用。如此就不难理解，张先生在长期应用降脂药后，为什么会出现肝功能异常。
当然，脂肪肝患者若伴高脂血症应用降脂治疗还是有必要的，因为高脂血症是许多疾病的危险因素。
现在比较一致的意见是，首先进行基础治疗，即采取行为和生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施，以减少脂肪来源，增加脂肪消耗，达到外周脂肪、血脂和肝脏脂肪都减少的目的。若经3～6个月基础治疗干预后，病人仍表现为混合型高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇大于或等于4。
16毫摩/升、三酰甘油在2。82～5。65毫摩/升）或严重高三酰甘油血症（三酰甘油大于或等于5。65毫摩/升），可考虑使用对肝功能损害较少的降脂药治疗。
总之，脂肪肝不伴高脂血症者，不需降脂治疗;而脂肪肝伴高脂血症者，首先应进行基础治疗。
部分病人经此治疗后，脂肪肝改善明显，如李老师虽未用降脂药，但重视基础综合治疗，疗效较好。若病人血脂较高，经以上治疗效果不佳，可考虑在医生指导下使用降脂药辅助治疗。注意使用降脂药期间，需定期监测肝功能。
脂肪肝的药物治疗
卢书伟，蔡皓东，崔振宇
(北京地坛医院 北京 100011)
治疗脂肪肝的药物很多，主要分为：降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因，积极治疗原发病和坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。
3．1 降脂性药物：
3。1。1 氯贝特类
包括氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。具有降低血浆三酰甘油和抑制其合成、抑制肝胆固醇的合成，同时尚可降低低密度脂蛋白和血尿酸。因此，最适合于血浆三酰甘油明显增高和糖尿病伴高脂血症的患者。
近年来开发的微粒化非诺贝特使吸收率增加30%，并且降低了血浆内活性成分的变异性，吸收均匀，血药浓度稳定，因此被认为是最优秀的第三代苯氧芳酸类制剂。常用口服量为200mg，qd，2～3月为一疗程。
本品安全可靠，短期(<12月)和长期(6月～6年)应用总不良反应发生率分别为6。3%和11。3%，主要表现为上腹部不适、饱胀烧灼感、食欲下降或轻度腹泻等。
3。1。2 胆碱、蛋氨酸
胆碱为构成卵磷脂的成分之一，参与体内甲基移换作用及脂蛋白代谢，不仅能去脂，而且对肝中脂肪酸的氧化也起重要作用。
蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，可影响机体的磷脂代谢及维持生物膜结构和功能完整性。据研究，大鼠饮食中缺乏胆碱或蛋氨酸均可发生脂肪肝和肝纤维化，而补充胆碱及蛋氨酸可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生，使肝脏病理学改变逆转。
二者常配伍用于治疗高脂血症。近年来发现，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此认为这两种药物仅适用于恶性营养不良和长期接受静脉高营养治疗所致的脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0。
3～1。0g/次，po,tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。目前国内市场上常用的东宝肝泰片也属该类药物，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。
用法为1次3片，每日3次。李俊等用东宝肝泰加脂必安治疗脂肪肝149例，取得肝脏影像学明显改善的良好疗效。
由于慢性肝病患者肝脏S-腺苷甲硫氨酸合成酶和磷脂酰醇胺-N-甲基转移酶的活性下降，血浆蛋氨酸的清除率下降，因此长期或大量口服蛋氨酸治疗，有诱发肝性脑病的危险。
故近年来这2类药物已很少应用。
3。1。3 烟酸类
为B族维生素类。烟酸有抑制脂肪组织中脂肪的分解，降低血浆中脂肪酸的水平，从而影响了肝内三酰甘油的合成；烟酸还可阻断儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素等对脂肪的分解，并抑制3-羟-3-甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶活性，使胆固醇的合成减少。
此外，还有较强的周围血管扩张作用。因此该药具有降低血浆三酰甘油、极低密度脂蛋白和胆固醇，调节血脂的作用。其降低三酰甘油的作用比降低胆固醇的作用更为明显，因此可用于治疗脂肪肝。目前常用的烟酸类降脂药有：维生素E烟酸酯，0。
1～0。3g，tid；戊四烟酯，1～2g，tid。尽管目前新一代的烟酸类药物的不良反应比以前明显减少，但由于其降血脂的疗效远不如氯贝特类确切，因此有人主张不用此类药物。
3。1。4 其他降血脂药
HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他汀可抑制肝Ito细胞的增殖，且可显著改善酒精性脂肪肝患者的肝功能及血脂代谢紊乱，其降脂疗效与患者是否合并HCV感染无关。
普伐他汀可显著降低高脂饮食引起的高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平，使肝内的脂肪沉积得到改善。抗氧化剂中的还原型谷胱甘肽、牛磺酸、β胡萝卜素、维生素E等有利于减轻肝脏脂肪沉积所造成的脂质过氧化性损害，防止肝纤维化形成。
对于上述降脂药物在脂肪肝治疗中的地位，目前仍有异议。因为，许多降脂药可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促进脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能。因此，在无明显高脂血症的患者中，不应长期盲目服用降脂药物。
3。2 护肝去脂药
3。2。1 不饱和脂肪酸及磷脂类
该类药物是生物膜和肝脏合成极低密度脂蛋白的重要组分，对机体的脂肪吸收、转运和多价不饱和脂肪酸的储存起着重要作用，肝脏合成磷脂非常活跃，长期酗酒者生物膜中不饱和脂肪酸和磷脂类减少，从而影响膜的结构和功能，导致脂质代谢异常和肝脏脂肪沉积。
Gumderman用多价不饱和卵磷脂(肝得健)治疗32例伴有脂肪肝的糖尿病患者，用药6个月后，在肝肿大消失、肝功能指标改善、肝细胞脂肪沉积减少等方面明显优于对照组；且患者对该药的耐受性好，提示可用于治疗脂肪肝。
临床常用剂量为：1～2粒，tid，po；针剂通常每次5ml，qd，静脉注射，严重病例可用至10～20ml。d-1。
3。2。2 S-腺苷甲硫氨酸(SAMe)
SAMe是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，主要由肝脏S-腺苷甲硫氨酸合成酶催化底物蛋氨酸和ATP而合成。
它作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内许多重要生化反应。它可通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，增加半胱氨酸和辅酶A等的合成。
因而在维持肝细胞线粒体结构和功能完整性方面起关键作用。临床上，SAMe主要用于治疗胆汁淤积性肝病。目前的主要制剂是思美泰，初始治疗：500～1000mg。d-1，肌肉或静脉注射，共2周；维持治疗：1000～2000mg。
d-1，po。在小规模的临床研究中发现，因长期酗酒可使体内SAMe合成酶的活性下降，SAMe及其代谢产物生成减少，肝细胞清除自由基抗脂质过氧化的能力减弱，SAMe治疗酒精性脂肪肝患者的ALT和GGT水平明显下降。
但因思美泰的价格昂贵，近期内很难在临床上广泛使用。
3。2。3 保肝降酶药
以往认为脂肪肝对肝功能的影响很小，无须服用护肝降酶药物。近年来，随着脂肪肝发病率的不断增高发现，有30%以上的脂肪肝患者血清转氨酶水平可增高至正常上限的2～3倍，酒精性脂肪肝的患者ALT和AST的水平有时可升高至正常上限的5～10倍，且AST/ALT＞2，GGT的水平明显高于正常，且被认为是酒精性肝损害的诊断依据之一。
因此，对有肝功能异常的患者应给予护肝降酶药物治疗。可选用垂盆草冲剂10g，tid；护肝片4片/次，tid。但这些降酶类药物突然停药后，可出现转氨酶的反跳。因此，在肝功能正常后应逐渐减量至停用。
甘草甜素类制剂也可选用，但由于该药有类固醇样作用，长期服用可升高血糖及血压，不利于脂肪肝的治疗。由于脂肪肝属于一种慢性肝损害，尤其是酒精性脂肪肝常表现为AST＞ALT，因此不主张选用联苯双酯类降酶药物。
3。2。4 其他护肝药
熊去氧胆酸(Ursodexycholic acid) 有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。Laurin等用熊去氧胆酸或氯贝丁酯治疗非酒精性脂肪肝40例。
结果表明氯贝丁酯治疗非酒精性脂肪肝未见临床效果，而熊去氧胆酸治疗12个月后患者的ALP、ALT、GGT和肝脏脂肪性变均获得明显改善。硫普罗宁(凯西莱)为一种新型巯基类药物，在参与系列化代谢等方面有重要作用。
可防治化学物质所致的肝损伤，加速酒精在体内的排泄，防止三酰甘油的堆积，用于治疗脂肪肝；水飞蓟类药物可对酒精性和药物中毒性肝损害有较好的疗效；葡萄糖醛酸内酯可抑制肝糖原的分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，降低血清转氨酶；维丙胺可促进肝细胞再生，降低血脂；肌苷和肌苷酸钠可提高辅酶A和丙酮酸氧化酶的活性，改善肝功能，防止脂肪肝。
3。3 中医中药
许多中草药具有降血脂的作用，如何首乌、丹参、泽泻、川芎、决明子、山楂等；一些中药方剂，如小柴胡汤、四逆散、六味地黄丸对治疗脂肪肝和高血脂症均有一定的疗效。目前治疗脂肪肝较常用的中成药和中药提取物有茶色素、血脂康和脂必妥。
茶色素是从绿茶中提取的天然有效成分。有较好调节血脂紊乱的作用，可降低血清胆固醇和三酰甘油，还有显著的抗脂质过氧化和清除自由基作用。适用于治疗高脂血症和脂肪肝。用法：1-2粒，tid。血脂康以大米制砀红曲为原料，利用现代生物技术和现代医学手段，选育出能调节血脂的优良菌种制成的中药。
能有效果防治动脉粥样硬化及由此引发的冠心病、脑血栓等心血管疾病。用法为：0。6 g, 2次/d。脂必妥中的主要成分为：山楂、白术、红曲等，用法为：1。05 g,3次/d。肖超烈[16]等用以上两药治疗高胆固醇血症，均取得较好的疗效。
中医把脂肪肝按其病机分为肝郁气滞、气滞血瘀和痰浊内阻等不同的型别，因此，用中医中药进行脂肪肝的治疗应进行辩证。
4．各种类型脂肪肝治疗的要点：
4。1 病毒性肝炎合并脂肪肝
病毒性肝炎患者发生脂肪肝，与肝脏利用脂肪的能力下降有关，同时因趋脂因子的减少而使脂肪外移减少，加之过分限制体力活动、长期高热量高糖饮食而逐渐形成脂肪肝。
由于病毒性肝炎患者肝脏对药物的解毒能力下降，在服用氯贝特类药物时，易引起肝功能损害。因此，应选用护肝去脂类药物。肝功能不正常者，可服用降酶药物治疗。病毒性肝炎合并脂肪肝，其预后主要取决于肝炎本身的进程。
因此，使用抗病毒药物治疗病毒性肝炎有利于脂肪肝的好转，并可减轻由于长期的肝内脂肪沉积引起的肝纤维化。
4。2 营养过剩性脂肪肝的治疗
在脂肪肝的治疗中，对作为脂肪肝的基础的肥胖、营养过剩、糖尿病等病态，必须通过合理饮食、适当运动和积极治疗糖尿病等方法进行全面治疗。
不能仅期望服用一些药物，在短期内达到治愈脂肪肝的目的，也不应盲目服用降脂药，以免加重肝脏负担，加重脂肪肝所致的肝损伤。
4。3 酒精性脂肪肝的治疗
酒精性脂肪肝的治疗关键在于戒酒。如果在酒精性脂肪肝的早期戒酒，肝内脂肪变性可完全恢复。
酒精性脂肪肝的中晚期戒酒，已形成的脂肪肝和肝硬化的病变均可有明显的逆转。
4。4 如何对待血脂正常的脂肪肝患者
血脂正常的脂肪肝患者主要是因为肝脏对脂肪代谢的能力减退，或进食的脂肪超出了肝脏对其的代谢能力。
因此，其主要治疗措施是加强肝脏对脂肪的代谢能力，同时减少饮食中脂肪的入量。治疗可选用硫普罗宁、水飞蓟类药物等药物治疗。降脂药物促进肝脏内的脂肪代谢，反而可加重肝脏负担。
[作者简介]
卢书伟 (1940年)，女，主任医师。
一直从事传染病临床工作，对各种传染病及各型病毒性肝炎的治疗诊断，具有丰富的临床经验。近20年来重点从事重症肝炎诊断治疗的研究，在重症肝炎、肝硬化及各种并发症的诊断治疗和黄疸鉴别诊断方面有丰富的临床经验。
目前担任五科的主任医师的查房，并经常外出参与传染病疑难病例会诊，从事传染病临床教学，担任北京医科大学传染病学授课任务。联系电话：64211031-2328或2330
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