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胆囊炎的治疗
贵阳市华烽医院主治医师 张少武
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1．适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2．针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88．2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、...全部
胆囊炎的治疗
贵阳市华烽医院主治医师 张少武
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1．适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2．针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88．2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等）。
通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤（主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等）。
一般每日一剂，分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。
此法适应于：①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。
非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。
3．常用的非手术疗法 包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。
腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。
必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。
如此可使患者免受再次手术痛苦。
4．对慢性病例的治疗 可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1．5年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
5．经皮肝穿刺胆道引流术（PTD） 对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。
6．内镜下十二指肠乳头切开术（EPT） 适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。
术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。
7．体外震波碎石 对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。
胆管内结石可以试用。
（二）手术治疗
1．适应症 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
2．手术时机 ①急性胆囊炎 无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症者 若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。
③胆道结石与胆管炎者 在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。
3．术前准备 ①胆道病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生、及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。
②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增加了手术的危险性和并发症，术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。
胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等，并以中西医结合治疗，改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。
③测定凝血酶元时间。黄疸病人多有凝血酶元时间延长，术前三天应注射Vitk (结合静脉输液，每日给予Vitk1、20～30mg），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。④新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素。
术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前后使用抗生素。较大、历时较长的胆道手术术前宜用抗生素作予防感染。⑤有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。⑥作有关辅助检查。肝功能应作较全面的了解，测定肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等，以便掌握有关疾病存在与否，达到及时处理。
对乙肝五项也应测定，以供报疫情卡、手术后所用器物的消毒处理和对病人适时治疗。⑦应作过敏试验：如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。⑧术晨禁食、需要时下胃肠减压管。
急症手术准备 同本节中非手术疗法中3．的有关内容，要求在4～6小时内作好此种准备，施行急症手术。
手术方法
1．胆囊切除术 是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。
手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。
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