克罗思病的饮食和治疗

    克罗恩病是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈阶段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外损害。
    本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在15-30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本并在欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高，但并非罕见。
   【病理】病变同时累及回肠末端与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只涉及小肠者占其次，主要在于回 肠，少数见于空肠；局限在结肠者约占20，以右半结肠为多见。  病变可同时涉及阑尾、直肠、肛门。
  病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈阶段性或跳跃性，而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵性溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
    组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，成缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、淋巴水肿 、管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。
  肠壁全层病变至肠腔狭窄可发生肠梗阻。  溃疡性穿孔引起的局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。 【临床表现】起病大多隐匿、缓渐，从发病至确诊往往需数月至数年。
  病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。  本病临床表现在 不同病例差异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。
  消化系统表现 腹痛 为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。  腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，，此时伴有肠梗阻症状。
  出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变肠段急性穿孔所致。腹泻 亦为本病常见症状之一主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。
    粪便多为糊状，一般无脓血和粘液。病变涉及下段结肠或 肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重。腹部包块 约件于10-20患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
  多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。  瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。
  瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道内瘘均可见粪便与气体排出。
    肛门直肠周围病变 包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首法或突出的临床表现。全身表现 本病全身表现较多且较明显，主要有 发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。
  间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张高热伴毒血症。  少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。
  表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。肠外表现 本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现，包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等，淀粉样变性或血栓栓塞性疾病偶有所见。
     【并发症】肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍引起；可有尿路结石，可能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多有关。
  脂肪肝颇常见，与营养不良及毒素作用等因素有关。   【诊断和鉴别诊断】 对中青年患者有慢性反复发作右下腹或脐周痛与腹泻、腹块、发热等表现，X线或（及）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病的诊断。
  本病诊断，主要根据临床表现和X线检查与结肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断（如活检粘膜固有层见非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。  鉴别有困难时需靠手术探查获得病理诊断。
  WHO 提出的克罗恩病诊断要 病诊断要点 项 目 临 床 X 线 内 镜 活 检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + + ，铺路石样表现或纵行溃疡 + + + ，全壁性炎症病变 + 。
  （腹块） + 。（狭窄） +。  （狭窄） +。非干酪性肉芽肿 + + 。裂沟、瘘管 + + + 。肛门部病变 + + + 具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥三项中任何一项者可确诊。
  有第④项者只要再加上①②③三项 中的任何两项亦可确诊。鉴别诊断：需要与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。  应特别注意，急性发作时与阑尾炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变单纯累及结肠者与溃疡结肠炎进行鉴别。
  在我国，与肠结核的鉴别至观重要。现分述如下：肠结核 肠结核多继发于开放性肺结核；病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性等有助与克罗恩病鉴别。
    对鉴别有困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。有手术适应症者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽可获确诊。 小肠恶性淋巴瘤 原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，此 时与克罗恩病鉴别有一定困难。
  如X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石症、瘘管形成等有利于克罗恩病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，B型超声或CT 检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。
    小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。必要时手术探查可获病理确诊。溃疡性结肠炎 急性阑尾炎 腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。
  其他 如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎（耶尔森杆菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌等感染）、出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、大肠癌以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。
     【治疗】 治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用要素饮食（完全胃肠内营养），在给患者补偿营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病。
    完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。药物治疗 氨基水扬酸制剂 柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限在结肠者。
  美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，现已证明对病变在回肠和结肠均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。  糖皮质激素（简称激素）是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期一般主张使用时初量要足、疗程偏长。
  剂量如泼尼松为30-40mg/d、重者可达60mg/d，病情缓解后剂量逐渐减少至停用，并以氨基水扬酸制剂作长程维持治疗。虽然使用激素作为维持治疗可延长缓解期，但临床研究证明并不能较少复发，且长期应用不良反应太大，因此不主张应用激素作长维持治疗。
    但有相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而复发，对于长期依赖激素的患者可试加用免疫制剂 （详见下述），然后逐步过渡到用免疫制剂或氨基水杨酸制剂作维持治疗。病情严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少可选用。
    免抑抑制剂 今年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值。硫唑嘌呤 或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。
  剂量为硫唑嘌呤2mg/(kg。d)或巯嘌呤1。5mg/(kg。d)该类药显效时间约需3-6个月，维持用药一般1-2年。  现在认为上述剂量硫唑嘌呤的安全性是可以接受的，严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。
  甲氨蝶呤静脉用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，抗菌药物 某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。  上述药物单独应用虽有一定疗效，但长期应用不良反应 大，故临床上一般与其他药物联合使用短期应用，以增强疗效。
  其他 抗TNF-α单克隆抗体为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床实验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已开始用于临床，对其疗效及安全性尚需大量临床观察。  其他一些新的免疫调节剂正在临床研究之中。
  手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症性活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗亦可使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指症。
    手术方式主要是病变肠段切除。手术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发，宜术后即予应用并长程维持治疗。 【预后】本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者在其病程中 　　因出现并发症而手术治疗。
  预后不佳。如有问题我们可以再次的沟通探讨 。   。