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2016-02-05 16:54:03
心境障碍一、双相障碍的治疗双相障碍应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较...[展开]
心境障碍一、双相障碍的治疗双相障碍应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高。主要用心境稳定剂治疗。对双相障碍的抑郁发作的治疗，目前仍有争议。
有的主张单独使用心境稳定剂治疗，也有的主张在使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物如SSRIs治疗，一旦抑郁症状缓解，可继续予心境稳定剂维持治疗，同时逐渐减少、停止抗抑郁药物，避免转为躁狂。 1、常用的心境稳定剂心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。
目前，比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平。其他一些抗癫癎药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。
（1）碳酸锂（lithiumcarbonate）：碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，总有效率约80％。锂盐对躁狂的复发也有预防作用。
一般来说，锂盐对轻症躁狂比重症躁狂效果好。急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600mg～2000mg/日，一般从小剂量开始，3～5天内逐渐增加至治疗剂量，分2～3次服用。 一般在1周后见效。
维持治疗剂量为500mg～1500mg/日。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，在治疗中除密切观察病情变化和治疗反应外，应对血锂浓度进行动态监测，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。
急性期治疗血锂浓度应维持在0。8mmol～1。2mmol/L，维持治疗时为0。4mmol～0。8mmol/L，血锂浓度的上限不宜超过1。4mmol/L，以防锂盐中毒。红细胞内锂盐浓度测定更具有参考价值。
治疗急性躁狂发作时，在锂盐起效以前，为了控制患者的高度兴奋症状以防患者衰竭，可合并抗精神病药或电抽搐治疗。 在合并电抽搐治疗时，由于锂盐具有加强肌肉松弛的作用，使呼吸恢复缓慢，故剂量宜小。
在躁狂被控制后，逐渐减少、停止抗精神病药物，继续使用锂盐，防止复发。锂盐的不良反应及处理请参阅躯体治疗章节。（2）抗癫癎药：此类药物主要有酰胺咪嗪（卡马西平）和丙戊酸盐（valproates，钠盐或镁盐）广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。
酰胺咪嗪应从小剂量开始，逐渐增加至600～1200mg/日，分2～3次口服。也可与碳酸锂联用，但剂量应适当减小。血药浓度为6μg/ml。常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。
丙戊酸盐也应从小剂量开始，每次200mg，每日2～3次。 逐渐增加至800mg～1200mg/日。最大剂量不超过1。8g/日。可参考血药浓度调整剂量，有效血药浓度为50μg～100μg/ml。
丙戊酸盐较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。肝、肾功能不全者应减量。白细胞减少及严重肝脏疾病者禁用。（3）其他：在常规心境稳定剂疗效不好时，可考虑换用或加用拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁或第二代抗精神病药等。
奥氮平、利培酮与喹硫平和碳酸锂合并可治疗躁狂发作，而氯氮平和碳酸锂合并能治疗难治性躁狂症。抗精神病药物剂量视病情严重程度及药物不良反应而定。2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）对急性重症躁狂发作极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者有一定治疗效果。
并起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日一次，4～10次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。二、抑郁症的治疗抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。
虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作，当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。 1、常用的抗抑郁药（1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。
有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。少数疗效欠佳者剂量可加倍，个别病例的剂量可更大一些。 由于SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日只需服药一次。
见效需2～4周。SSRIs不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障
碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。
不能与MAOI合用。（2）去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRIs）：SNRIs疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。
主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/日，一般为150～200mg/日，速释剂分2～3次服，缓释剂为胶囊，日服1次。 常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。
不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病、高血压、癫癎患者应慎用。不能与MAOIs联用。（3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。
起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。（4）三环类及四环类抗抑郁药：米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70％，对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。
临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为150mg～300mg/日，分2次口服，也可以每晚睡前一次服用。一般用药后2～4周起效。若使用治疗剂量4～6周仍无明显疗效应考虑换药。
三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。 老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。
原有心血管疾病的患者不宜使用。马普替林为四环抗抑郁药，其抗抑郁作用与三环类药物相似，也有明显的镇静作用，但起效较快（约4～7天），有效治疗剂量为150～250mg/日，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫癎发作。
（5）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺（moclobemide）是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A抑制剂，它克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点，抗抑郁作用与米帕明相当，有效治疗剂量为300mg～600mg/日，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。
（6）其他抗抑郁药：曲唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。2、电抽搐治疗和改良电抽搐治疗对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首选的治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。
电抽搐治疗见效快，疗效好。6～10次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。
3、心理治疗对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。 支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。
认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正患者适应不良性行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，从而能减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不良人格，提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力，节省患者的医疗费用，促进康复，预防复发。
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