蛛网膜下隙出血的内科治疗和预后是怎样的？

    SAH主要是由颅内粟粒样动脉瘤和脑动静脉畸形（AVM)引起,宜及时采取手术治疗。某些不适合早期手术的SAH患者需考虑内科治疗。(1) SAH的内科治疗:SAH患者需住院监护治疗，非动脉瘤型SAH患 者可做一般观察和对症处理。
  1) 一般处理:通常绝对卧床4〜6周，床头抬高15° ~ 20°，病房保持安 静、舒适和暗光。  避免用力排便、咳嗽、打喷嚏和情绪激动等引起血压及颅内压增高的诱因，以防再出血。
  高血压患者宜谨慎降压至150〜160/90 ~ 100 mmHg。头痛可适当用镇痛剂，维持便通可用缓泻剂。心电监护以防心 律失常，注意营养，防止并发症。避免使用抗血小板药如阿司匹林。2) 脱水降颅压治疗:可用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等。
    若颅内压 增高征象明显和有脑疝形成趋势可紧急行颞下减压术和脑室引流，挽救生命;还应适当给予生理盐水保证正常血容量和脑灌注;如有低钠血症，可口 服NaCl或3%氯化钠溶液静脉滴注。
  3) 预防再出血:抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成，防止血块溶解和 再出血。例如,6-氨基己酸（EACA)4〜6g加于生理盐水100 ml静脉滴注， 15〜30分钟内滴完，再以1 g/h剂量静脉滴注12〜24小时;之后24 g/d，持 续3〜7天，逐渐减量至8 g/d，维持2〜3周；肾功能障碍慎用。
    不良反应为深静脉血栓形成。氨甲苯酸（PAMBA)0。4g缓慢静脉注射，2次/日。血凝 酶、维生素K3等。止血剂应用仍有争论。高血压伴
癫痫发作
可增加再出血 风险，推荐预防性应用抗癫痫药，如卡马西平300〜600mg/d。
  4) 预防迟发性血管痉挛:可用钙离子通道阻滞药，尼莫地平40 mg 口 服，4~6次/日，连用21日。  尼莫地平10mg/d，6小时内缓慢静脉滴注，一疗程7〜14天。应用去甲肾上腺素或多巴胺使血压升高可缓解血管痉挛， 但须确定动脉瘤手术治疗后此法较安全。
  5) 放脑脊液疗法:腰椎穿刺缓慢放出血性CSF，每次10 ~20 ml,每周 2次，可减少发生迟发性血管痉挛，正常颅压脑积水，降低颅内压，应注意诱发脑疝的风险，严格掌握适应证，密切观察。  (2) SAH的预后:SAH预后与病因、年龄，动脉瘤部位与大小，出血量， 高血压与波动，是否有合并症，是否及时手术治疗等有关。
  1) 粟粒样动脉瘤引起的SAH死亡率高，约20%患者在到达医院前死 亡，25%死于首次出血后或合并症，未手术治疗约20%死于再出血，死亡多发生在出血后最初的数日。  2) 大脑前动脉或椎基底动脉较大的动脉瘤患者发病时意识模糊或昏 迷，以及高龄、出血量大和收缩压很高的患者死亡率高，半数存活者可遗留永久性脑损害，常见认知功能障碍。
  3) 90%脑AVM破裂出血的患者可以恢复，再出血风险小。[收起]