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降血压用药有技巧
北京安贞医院心内科教授 吴学思
在我国，存在着一个与高血压相关的危险现象，就是所谓的“三高”、“三低”。三高指的是：患病率高、致残率高、死亡率高。与之对应的就是令人担忧的“三低”：即知晓率低、治疗率低、控制率低。
为什么高血压防治中存在这“三低”呢？一方面是由于高血压治疗的复杂性和长期性，另一方面是不少病人还存在着明显的认识误区。表现在：1。不愿意服降压药，宁可用降压仪、穿降压鞋；2。对治疗的期望值过高，频繁换药、换医生；3。 按广告或患友的建议用药，道听途说，不按医嘱服药；4。不坚持用药，没有症状不服药，血压正常就停药，对药物副作用顾虑过多，吃吃停停，不坚持...全部
降血压用药有技巧
北京安贞医院心内科教授 吴学思
在我国，存在着一个与高血压相关的危险现象，就是所谓的“三高”、“三低”。三高指的是：患病率高、致残率高、死亡率高。与之对应的就是令人担忧的“三低”：即知晓率低、治疗率低、控制率低。
为什么高血压防治中存在这“三低”呢？一方面是由于高血压治疗的复杂性和长期性，另一方面是不少病人还存在着明显的认识误区。表现在：1。不愿意服降压药，宁可用降压仪、穿降压鞋；2。对治疗的期望值过高，频繁换药、换医生；3。
按广告或患友的建议用药，道听途说，不按医嘱服药；4。不坚持用药，没有症状不服药，血压正常就停药，对药物副作用顾虑过多，吃吃停停，不坚持用药。您也许身边就有高血压患者，您也许就是刚被诊断为高血压的病人，您打算怎么治疗呢？
明确高血压的治疗目标
高血压的诊断是指未服降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
患者过去诊断为高血压，在服用降压药物的情况下，血压虽低于140/90mmHg，亦为高血压。长期血压增高会造成心、脑、肾（靶器官）的损害。脑卒中的发生与血压的数值呈正关，如果血压降低6mmHg，中风的发生则减少34％。
与没有高血压的人相比，高血压患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低25％。
高血压的治疗目标是长期、有效控制血压；降压的靶目标为＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg，最终目标为预防（逆转）心、肾等靶器官的损害；减少心、脑血管疾病的发病和死亡。
在20世纪60年代末期，国内外开始进行了众多大规模临床治疗试验，结果表明：高血压病患者积极接受降压药物治疗，是能明显降低各种心脑血管病并发症的发生率和死亡率（包括脑卒中或高血压脑病、心绞痛、心肌梗死、左室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层瘤及其破裂、肾功衰竭），证实了高血压应早期积极治疗及有效控制的重要意义。
了解高血压治疗方法
高血压的治疗分为药物治疗和非药物治疗。
世界卫生组织推荐的降压药物分为五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂。
这五大类药物均可被选择为开始降压的即一线降压药物，由于各类降压药物作用特点不同，故选用时应根据每个高血压者的具体情况，如高血压的程度、心率、是否伴有糖尿病、尿蛋白、冠心病、心肌梗死和心衰等，因人而异地考虑。
利尿剂为最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪，适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高血压患者，使用时应注意补钾。β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、氨酰心安等，特别适用于年轻人、发生过心肌梗死、伴心绞痛、心率偏快或有心力衰竭的患者。
钙拮抗剂适用于老年人和心绞痛的高血压患者，常见不良反应为头痛、面部潮红、踝部水肿。血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）适用于年轻人、心力衰竭或心肌梗死患者、有糖尿病蛋白尿的患者，它具有靶器官的保护作用，常见不良反应为干咳。
血管紧张素II受体阻断剂（沙坦类）为最新一类的降压药物，如芦沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、伊贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）等，对伴心力衰竭、糖尿病、肾损害患者也有靶器官保护的作用，其不良反应少，特别适用于使用其他降压药物有不良反应的患者，能明显提高患者的治疗顺应性。
药物治疗时应掌握以下原则：1。平稳降压，长期、持续治疗。2。平稳降压就是从低剂量开始，轻中度血压增高者一般从单药单剂量开始，每2～4周复查，根据血压和有无不良反应调整药物或剂量。3。如单药单剂量不足以降血压时，提倡两种药物的联合使用，好于大剂量单一用药。
4。要尽量把血压降到上述的靶目标，达靶目标后则应维持此时的药物，需要长期、持续治疗，因为高血压本身就是中老年性疾病，随着年老会发生和加重，一般不会自愈，而是需要药物来控制且维持，切切不可突然停药或撤药，以免血压波动引发心脑血管急性事件。
5。药物服用应尽量简便，以利于患者坚持治疗。
非药物治疗也非常重要。如果只是用药，不改变不良生活方式，同样收不到好的疗效。非药物治疗包括：减轻体重；饮食调整——减少盐的摄入（6克/天），多吃蔬菜水果，少吃脂肪；戒烟、控制饮酒；适量运动如慢跑、打太极拳等；保持积极、豁达、轻松的心境。
高血压是新世纪面临的一大挑战，让我们多多重视它，重视其存在才会有更好的健康和幸福。
用药搭配有技巧
首都医科大学附属北京安贞医院高血压科主任 余振球
目前常用的抗高血压药物已有五大类几十种，如果合理选药，大多数病人的血压能控制在理想或正常范围内。
而少数高血压病人即使服用包括利尿剂在内的三种或以上抗高血压药物，且每种药物都用到了足量和足够的时间，其血压仍然在140/90mmHg或以上，我们将这种高血压称为顽固性高血压，即俗称血压难以控制。
众所周知，高血压患者容易发生心脏扩大、心功能衰竭、心律失常、冠心病、脑血管病、肾功能衰竭等一系列疾病。而且血压越高，这些疾病的发生率和严重性越大。随着血压控制，这些疾病的发生率会大大降低甚至可以避免发生。
显而易见，顽固性高血压患者，血压长期处于较高水平状态下，就会在短期内发生上述疾病。因此，面对血压难以控制的高血压患者，一定要及时到医院分析、查找原因，进一步调整治疗方案。
血压难以控制有哪些因素
根据我们的临床经验分析，血压难以控制常有以下几种原因：
1。
高血压患者的伴随情况未及时消除如患者的体重增加、钠盐摄入过多、饮酒过量、患者处于高度紧张状态等，其血压是难以控制的。
2。继发性高血压疾患未得到病因治疗有些继发性高血压疾病由于症状不典型或检查选择不合理，结果判断不准确，而未能及时诊断。
由于不能针对病因治疗，当然高血压也难以控制。在这里也提醒血压难以控制的高血压患者及其家属，要给医师提供一份详细的病史资料，一定要找从事高血压临床研究的专科医师进行系统诊治。
3。高血压肾损害对高血压治疗的影响高血压患者易发生肾脏损害，而肾脏损害本身又是高血压的原因。
因此高血压患者如未及时有效地治疗，容易造成肾功能受损，此时再不合理使用利尿剂，体内过多的水和盐就不能排出体外，更加重高血压，这就造成血压难以控制。
4。“白大衣高血压”有些病人在医师诊所测量血压时总是高于正常，甚至用几种药物也难以控制，而他们在自己家里测量血压时又是正常的，同时检查心、脑、肾等重要脏器无严重的损害，医学上称“白大衣高血压”。
5。抗高血压治疗不当有的高血压患者，由于治疗不合理，也会出现血压控制不满意的情况。这些不合理的表现是：①患者未坚持服药。②药物剂量太小或间隔时间太长而达不到治疗效果。③选药不合理或不适当地联合用药。
事实上，对于因治疗不当而血压控制不满意者，不属于顽固性高血压的范畴。
血压难以控制的患者怎么办
只要患者及其家属认识到高血压对人类健康的危害，特别是当高血压难以控制时，这种危害性会大大地增加，从而采取积极措施，血压是一定会及时得到理想控制的。
针对上述几种原因，从以下几方面着手，就能收到满意的效果：
1。发现并清除不利的伴随因素积极坚持健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡。对有不合理用药习惯的人，要避免应用某些不利血压控制的药物。
有相当部分的病人经过采取上述措施，在服用降压药物后血压就会得到理想控制。
2。排除“白大衣高血压”让病人或家属在家中自测血压或进行24小时血压监测，以排除“白大衣高血压”，如果是“白大衣高血压”患者，按“白大衣高血压”处理；如果排除“白大衣高血压”，再采取别的措施。
3。强调病因治疗对于继发性高血压疾病所引起的顽固性高血压患者，去除病因是根本的治疗。例如，一位25岁的女性患者，在妊娠半年时出现头疼、双下肢浮肿，诊断妊娠高血压综合征，被迫终止妊娠，在外院服用几种抗高血压药物，血压仍然居高不下，影响到正常工作和再次妊娠，病人心理压力很大，经过我们系统检查后诊断为肾上腺腺瘤，在外科手术切除腺瘤后，血压自动正常，患者不仅以充沛的精力去工作，而且还喜得贵子。
做肾功能检查，证实高血压患者肾功能不好时，要调整改善肾功能，特别强调利尿药和血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用。
顽固性高血压患者用药特殊
强调合理选用抗高血压药物，例如，中老年高血压患者一定要用钙拮抗剂才能使血压降下来，而青年或舒张压增高的高血压患者，要强调β受体阻滞剂的应用。
同时尽可能做到，三四类药物适量联合应用，特别是进行药物的调整，即不同作用机制的药物搭配，会取得一定的效果。切忌当某类药物不好时换用另一类药物，这时应当加用另一类降压药物。
重视利尿药物的应用，对于病程短、肾功能无明显损害或未用过利尿剂的患者，先加用双氢氯噻嗪、螺内酯、吲哒帕胺等弱的利尿药。
对于病程长、有肾功能明显损害或已用过利尿药而效果不佳的患者，可选用中等强度的利尿药，如呋塞米（速尿）。应用利尿药物时，同时服用补钾药物，尽量避免或减少其不良反应。
对于经过上述处理后血压仍然不能得到满意的控制或血压水平很高、发病急的患者，应及时到医院，由医师决定调整用药剂量。
在调整剂量的同时，积极寻找引起高血压的病因，进行病因治疗，以便尽快减少或不用降压药物。
在调整剂量时，病人顾虑药物的不良反应会明显增加，而不敢用药。这里要强调指出，降压药物的不良反应有对人类不利的一面；又有降低血压保护心、脑、肾，造福人类的有益的一面。
然而降压药物对人类有益的一面远远大于不利的一面。
总之，对于顽固性高血压患者的诊断、治疗比较复杂，中国医师协会高血压专家委员会建议：应及时找高血压专科或高血压门诊医师认真检查、分析原因，进行有效处理，一定要把血压控制到满意为止。
为了提高血压控制效果，我们倡议：
希望大家学习高血压和心血管病的防治科普知识，提高防治高血压意识。
为每一个来就诊的病人测血压应成为各科医生的习惯。普通人即使不是高血压病人也最好定期测量血压，以便及时发现高血压。
高血压患者一定要及时就医，接受治疗与健康指导。
有的病人以为血压高了只要吃点药就行，其实，吃药重要，注意健康的生活方式，对预防和治疗高血压也很重要。坚持健康生活方式，包括适量运动、戒烟限酒、控制饮食。
在控制饮食时特别要限制高热量食物摄入，严格限制盐的摄入，并最大限度控制含盐高的食品。
病人在用药控制高血压时，应该按时服药并密切观察，直到将血压控制在一个正常而平衡的状态。千万不要三天打鱼两天晒网，也不要怕麻烦，认为“差不离就行”。
用药不规律，血压控制不好，会引发包括中风等一系列的并发症，对健康是非常不利的。如果经过定期测量血压，发现血压未得到及时控制，就应该去大医院的专科诊治。
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