对皮质醇症如何进行病因分类?
皮质醇症即皮质醇增多症（hypercortisolism),又称库欣综 合征（Cushing’s syndrome )。美国神经外科医生 Harvey Cushing 于1912年首先描述本病，就以其名命名。 Cushing综合征的名称 目前仍然广泛使用。
皮质醇症可分为ACTH依赖型和ACTH非依赖型两大类。在 ACTH依赖型中，包括垂体性皮质醇症即Cushing病和异位 ACTH综合征；在ACTH非依赖型中包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌 以及医源性。
1。 库欣病（Cushing’s disease) 库欣病是专门指垂体性的
皮质醇症，其内涵和库欣综合征不同，在概念上不能混淆。
垂体...全部
皮质醇症即皮质醇增多症（hypercortisolism),又称库欣综 合征（Cushing’s syndrome )。美国神经外科医生 Harvey Cushing 于1912年首先描述本病，就以其名命名。
Cushing综合征的名称 目前仍然广泛使用。
皮质醇症可分为ACTH依赖型和ACTH非依赖型两大类。在 ACTH依赖型中，包括垂体性皮质醇症即Cushing病和异位 ACTH综合征；在ACTH非依赖型中包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌 以及医源性。
1。 库欣病（Cushing’s disease) 库欣病是专门指垂体性的
皮质醇症，其内涵和库欣综合征不同，在概念上不能混淆。
垂体分泌过多ACTH，刺激双侧肾上腺皮质增生，引起肾上 腺皮质功能亢进，是皮质醇症的最常见原因，约占皮质醇症2/3 以上的病例。
垂体为什么会分泌过量的ACTH?这个问题争论了 几十年，其焦点是垂体自主性地分泌ACTH还是因下丘脑或更上 级神经中枢的紊乱引起垂体ACTH继发性分泌增加。目前多数学 者的看法如下：
(1) 库欣病患者的大多数存在着自主或相对自主的分泌 ACTH的腺瘤。
其理由有：①80%以上的库欣氏病患者经蝶窦手 术探查时发现垂体ACTH腺瘤；②垂体ACTH瘤摘除后，有 90%左右的病人获得临床及内分泌生化的完全缓解，其中多数会 出现暂时性的垂体-肾上腺皮质功能低下，大约6〜12个月后始 得逐渐恢复；③垂体ACTH瘤周围的正常垂体组织中的ACTH分 泌细胞变性退化，表现为细胞体积增大，胞质内ACTH分泌颗粒 明显减少，并出现透明变性。
这种细胞被称为Cmoke细胞，自 主分泌皮质醇的肾上腺肿瘤患者的垂体ACTH分泌细胞也是如此
改变；④有人测定了 Cushing病患者外周血中CRH浓度，发现 低于正常人，和肾上腺皮质醇分泌瘤患者相仿。
这些事实都支持 垂体ACTH瘤是自主性的。
垂体ACTH瘤和其他垂体瘤不同，仅10%〜15%为直径> 10mm的大腺瘤，其余都是微腺瘤，而且半数以上的微腺瘤直径 <5mm，所以X线检查很少发现病人蝶鞍扩大。
在过去没有CT 扫描的条件下，只有少数库欣病患者发现有垂体问题。应用常规 染色技术，大部分垂体ACTH瘤为嗜碱细胞瘤和嫌色细胞瘤。垂 体ACTH瘤的绝大多数是良性的腺瘤，但比较大的瘤体具有向周 围浸润的倾向。
文献中有垂体ACTH腺癌的报告，肿瘤可以向脑 干、脊柱及中枢神经系统的其他部位转移。
(2) 由于中枢神经功能发生紊乱，通过神经递质，兴奋下 丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（CRF)。
CRF促使垂 体释放大量的ACTH。根据下丘脑被兴奋的强度、持续时间和垂 体反应等因素的差别，垂体在组织学上的变化可表现为明显肿 瘤，显微镜下小肿瘤或ACTH细胞增生。垂体持久、大量地释放 ACTH，兴奋肾上腺皮质，使皮质增生，并产生大量皮质醇。
大 量皮质醇对病态的ACTH分泌能起到部分抑制作用，因而病人血 中ACTH不十分高，色素沉着也不甚明显；而在切除肾上腺后， 由于解除了大量皮质醇对病态ACTH释放的抑制作用，色素加 深，垂体可由原来无明显肿瘤而发生肿瘤。
2。 异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤组织分泌大量 ACTH使双侧肾上腺皮质增生和分泌过量皮质醇，这就是异位 ACTH综合征。
能引起ACTH的异位分泌的肿瘤有多种。常见的有小细胞性 肺癌，约占50%;约10%为胸腺瘤，包括类癌或癌；100%为胰 岛细胞肿瘤；5%为支气管类癌；其他还有甲状腺髓样癌、嗜铬 细胞瘤、神经节旁瘤、神经母细胞瘤、胃肠道恶性肿瘤、卵巢肿 瘤或睾丸的恶性肿瘤等。
垂体以外的肿瘤合成和分泌ACTH的原因可能为：①APUD
学说：所谓APUD细胞，是因为这些细胞能摄取生物胺的前体分 子为原料，经脱羧作用生成各种生物胺及多肽。腺垂体本身也属 于APUD系统。
异位分泌ACTH的肿瘤3/4来自于APUD细胞， 如小细胞肺癌来自支气管内皮细胞，甲状腺髓样癌来自甲状腺的 C细胞。各种类癌细胞、嗜铬细胞及神经节细胞等都具有APUD 细胞的特征。这些APUD细胞不仅能分泌ACTH,还可以分泌其 他多肽激素，还有5-羟色胺等。
APUD学说并不能解释所有的异 位ACTH综合征，因为有不少异位分泌ACTH的肿瘤不属于 APUD系统；②脱抑制学说：按照现代的观点，同一个人的每一 个细胞，都具有相同结构的DNA。但在不同的脏器和组织，细 胞内的基因只有部分得到表达，而且具有相应的功能。
换句话 说，人体的每一个细胞内都存在着合成ACTH的基因，通常只有 在腺垂体的ACTH细胞中得到表达，在其他细胞中都处于被抑制 状态。肿瘤细胞内的某些基因，可能会出现脱抑制作用，因而具 有了合成ACTH或其他肽类物质的功能。
异位ACTH的分泌一般 是自主性的，既不受CRH兴奋，也不受糖皮质激素的抑制。但 也有例外，如这种肿瘤细胞分泌ACTH的同时又分泌异位CRH， 则ACTH的分泌调节和垂体ACTH相似。
3。
肾上腺皮质肿瘤约10%的皮质醇增多症病例为肾上腺 腺瘤引起，肾上腺癌约占7%。左侧腺瘤比右侧多见，左侧与右 侧相比为2:1。腺癌两侧发病机会相等。腺瘤和腺癌女性比男性 多见，为4〜6:1。腺瘤有完整包膜；肿瘤直径为数厘米，重量 一般在30〜40g以下。
腺癌常比腺瘤大，直径在6cm以上，确诊 时常有转移。
不论是肾上腺皮质腺瘤还是腺癌，其皮质醇的分泌都是自主 性的，因而下丘脑CRH及腺垂体ACTH细胞均处于抑制状态。 由于缺少ACTH的生理性刺激，肿瘤以外的肾上腺，包括同侧和 对侧，都是萎缩状态。
肾上腺腺瘤的分泌单一，只分泌皮质醇，肾上腺雄性激素分 泌常常低于正常。腺癌细胞不仅分泌大量皮质醇，还分泌相当大
量的雄性激素◦有些肾上腺皮质癌的病人，醛固酮、脱氧皮质酮 及雌二醇的分泌也可高于正常。
4。 医源性因素临床上大量长期使用糖皮质激素或ACTH， 可引起皮质醇增多症的临床表现，停药后临床症状可逐渐消失。收起
