应如何处理支架内再狭窄?
与PTCA不同,支架内再狭窄主要由于内膜增生,少数与支架弹性回缩或扩张不充分有关,因此,支架内再狭窄,特别是弥漫性支架内再狭窄常被认为是一种“恶性”疾病,处理十分困难。文献报道的支架内再狭窄治疗后的再狭窄率为10%〜60%。 与支架内再狭窄有关的因素包括:(1)患者相关的因素:如糖尿病史、再狭窄史等。(2)操作相关的因素:包括支架的选择、支架血管段的长度、多个支架叠加应用、术后最小内径(MLD)和血管内超声显像测得的支架内最小管腔横截面积、支架血管比值过大等。 有报道高压扩张可导致较多的晚期管腔丢失,但也有研究发现,在支架释放压力为8〜13个大气压和15〜20个大气压两组间,1年后临床...全部
与PTCA不同,支架内再狭窄主要由于内膜增生,少数与支架弹性回缩或扩张不充分有关,因此,支架内再狭窄,特别是弥漫性支架内再狭窄常被认为是一种“恶性”疾病,处理十分困难。文献报道的支架内再狭窄治疗后的再狭窄率为10%〜60%。
与支架内再狭窄有关的因素包括:(1)患者相关的因素:如糖尿病史、再狭窄史等。(2)操作相关的因素:包括支架的选择、支架血管段的长度、多个支架叠加应用、术后最小内径(MLD)和血管内超声显像测得的支架内最小管腔横截面积、支架血管比值过大等。
有报道高压扩张可导致较多的晚期管腔丢失,但也有研究发现,在支架释放压力为8〜13个大气压和15〜20个大气压两组间,1年后临床事件发生率无明显差别。(3)病变形态学因素:包括病变血管直径、病变长度、支架置入前后狭窄程度等。
有研究表明,直径<2。8mm的血管支架置入后再狭窄率38。6%,直径2。8〜3。2mm的血管再狭窄率28。4%,而直径>3。2mm的血管再狭窄率20。4%。此外,慢性完全闭塞病变、开口病变、钙化病变和静脉旁路移植血管病变也与较高支架内再狭窄发生率有一定的联系。
形态学越复杂的病变,晚期管腔丢失越明显,再狭窄率越高。关于支架内再狭窄的治疗:(1)重复PTCA:通过使支架进一步扩张和减少内膜组织来扩大管腔,但由于增生的内膜组织仍在支架内,故处理后最小内径(MLD)多不能达到首次支架置入后的即刻效果,残余狭窄较大,再狭窄复发率较高。
再狭窄的复发与再狭窄的长度和程度有关,局限性再狭窄PTCA后的复发率仅为10%,支架内弥漫性再狭窄的复发率25%,增生性再狭窄的复发率50%,而完全_塞性再狭窄的复发率可达80%。(2)切割球囊血管成形术:切割球囊将斑块纵行切开与扩张同时进行,既可获得较大的管腔开放,又减少了对血管壁的损伤。
支架内再狭窄切割球囊治疗安全性更大,急性期并发症率类似传统PTCA。6个月再狭窄复发率26%〜27%。在一组高危患者(复发支架内再狭窄、弥漫性支架再狭窄、3个月内发生的再狭窄),切割球囊与传统PTCA的TLR分别为24%与53%。
(3)血管内放射治疗:B和C射线血管内放射治疗均可抑制内膜及中层平滑肌细胞的增生,适于治疗弥漫性支架内再狭窄。START等6个临床研究发现,6个月主要心血管事件(MACE)发生率在8。4%〜29。
0%。2年的TLR、靶血管血运重建(TVR)、MACE也均下降了10%。年龄、不稳定性心绞痛、病变长度和额外支架置入是MACE的预测因素。但血管内放射治疗有边缘再狭窄和晚期血栓形成问题,因此,放射治疗后应延长抗血小板治疗时间。
(4)药物治疗:适用于无症状及无诱发心肌缺血证据、造影显示再狭窄病变远端有明显侧支血流的患者;也适用于临床仅有轻微心绞痛症状,造影显示临界再狭窄(50%〜70%)而无心肌缺血客观证据的患者,特别是发生在术后4〜6个月的再狭窄,因有研究发现术后6个月〜3年间支架内MLD会有一定的改善,而重复介入治疗可诱发新的内膜增生和进一步的晚期管腔丢失。
(5)再次支架置入:当PTCA后不能获得理想的管腔开放时,特别是支架边缘局限再狭窄或有增生组织经支架关节或两支架之间脱入管腔时,可考虑额外支架置入以改善即刻血管造影结果,但远期再狭窄复发率并没有改善。
(6)CABG:对多支病变或前降支开口部病变反复再狭窄者应进行CABG治疗。收起