二尖瓣口关闭不全手术如何实施麻醉
二尖瓣口关闭不全是指该瓣膜因病变随心动周期（左心房舒张期）的每搏 量因闭合密封不严（封闭不良），从而导致已泵人左心室的血液中的一部分又反流回左心房， 以及左心室收缩期除向主动脉射血外，同时部分血液又反流回左心房。 1。病因二尖瓣是由瓣膜、瓣环、腱索及乳头肌构成,如任一结构出现异常、功能失调或 相关受累等，均可导致二尖瓣口关闭不全。2。主要病理生理由于左心室每搏输出量的一部分血液又反流回了左心房，从而致使 左心房容量负荷过大而压力增高，继之左心室则因容量充盈不足而向主动脉射出的每搏出量 则减少（即左心室排血量降低）；其反流量的多少取决于左心腔房-室两者间的压力差与二尖 瓣口闭合不全的面积,...全部
二尖瓣口关闭不全是指该瓣膜因病变随心动周期（左心房舒张期）的每搏 量因闭合密封不严（封闭不良），从而导致已泵人左心室的血液中的一部分又反流回左心房， 以及左心室收缩期除向主动脉射血外，同时部分血液又反流回左心房。
1。病因二尖瓣是由瓣膜、瓣环、腱索及乳头肌构成,如任一结构出现异常、功能失调或 相关受累等，均可导致二尖瓣口关闭不全。2。主要病理生理由于左心室每搏输出量的一部分血液又反流回了左心房，从而致使 左心房容量负荷过大而压力增高，继之左心室则因容量充盈不足而向主动脉射出的每搏出量 则减少（即左心室排血量降低）；其反流量的多少取决于左心腔房-室两者间的压力差与二尖 瓣口闭合不全的面积,以及左心室射血时间，甚至主动脉的阻力等;左心室收缩时其血流顺 向、反向同时存在（即向两个方向射血），其搏出量与反流量则取决于主动脉与左心房的阻力； 随病变发展其左心房逐渐扩张，而心肌收缩力则逐渐减弱，一旦反流量过多，除左心室每搏 量显著降低外，还直接逆向影响肺循环,并造成肺淤血，最终可使肺动脉压升高，甚至导致右心 衰竭。
3。二尖瓣口关闭不全特点二尖瓣口关闭不全可分为急性关闭不全与慢性关闭不全，其 前者与后者的病理生理又存在明显差异，前者（急性二尖瓣口关闭不全）是因左房压明显增高 而导致肺静脉压、肺动脉压均升高，以及右心室负荷过重，肺循环掀血，故极易引起肺水肿和右 心衰竭。
后者（慢性二尖瓣口关闭不全)轻度代偿期二尖瓣口关闭不全患者通常无症状，严重 反流时心排血量减少，可出现疲乏无力，肺淤血导致的呼吸困难出现较晚。4。主要临床表现其早期临床症状类似二尖瓣口狭窄，晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血 肿大，且伴有腹水或胸水，严重急性患者则发生左心衰竭或肺水肿等。
5。手术治疗即使合并心力衰竭或心房颤动的二尖瓣口关闭不全患者，其手术治疗的效 果也明显优于药物治疗，其手术方法临床通常采用体外循环下实施二尖瓣修复术或人工瓣膜 置换术。。临床麻醉应从以下方面考虑：1。
关注血流动力学变化及时予以调控心率:如轻度或适宜的心率增快可使反流量减 少，故对二尖瓣口关闭不全患者有益，但心率不宜超过110次/分。而伴有冠心病患者或继发 于二尖瓣脱垂的二尖瓣口关闭不全患者则不适宜使心率增快。
而心率太慢可因左心室舒张期 延长致使反流量增加而输出量减少;血压:维持相对较低的体循环阻力可降低二尖瓣口的反 流，但应避免血压过低。为适当的降低外周血管阻力，必要时可适量应用血管扩张药（如硝普 钠或硝酸甘油）。
此外，可能需要应用正性肌力药物（以非苷类正性肌力药物多巴酚丁胺为首 选）维持左心室功能，有时扩血管药与正性肌力药物的配合应用常能减少麻醉管理难度的 问题。2。麻醉诱导及维持该类患者麻醉诱导与维持类似二尖瓣口狭窄患者,但肌松药则以 泮库溴铵为宜，因该药有轻度解除迷走神经作用和儿茶酚胺释放作用，可导致心率有所增快; 心肌收缩力明显受损患者对麻醉药物极为敏感，尽量避免使用强效吸入全麻药或静脉全麻药，尤其射血分数在40%以下者，仍以阿片类镇痛药为主（芬太尼类）较为理想。
1。麻醉术中管理左心室功能正常的急性二尖瓣口关闭不全患者在二尖瓣置换术后 只需较低的左房压即可维持适宜的心输出量。而慢性二尖瓣口关闭不全患者术前已存在心肌 收缩力下降者，其二尖瓣置换术后心肌收缩力不可能迅速恢复正常，因前负荷降低而致射血分 数与每搏心输出量减少，故仍需维持较高的左室舒张末期压（LVEDP)才能维持适当的心输出 量，因此需维持较高的左房压。
此外，该手术患者直接动脉测压可及时监测血流动力学变化， 而对重症患者尽量采取肺动脉漂浮导管监测;二尖瓣置换术后很易发生心室功能衰竭，如果 降低后负荷由于血压下降可使冠状动脉血流进一步减少反而加重心肌损害，此时血管扩张药 难以奏效，常需应用正性肌力药物和主动脉内反搏泵球囊反搏以降低左室后负荷，并可提高冠 状动脉灌注。
二尖瓣口关闭不全患者围麻醉期应密切关注以下几方面:防止高血压， 避免二尖瓣口血液反流增加,必要时应用扩血管药物以降低外周阻力;避免心动过缓，否则 左心室舒张期延长而血液反流增多;需保障适宜的血容量;必要时应用正性肌力药物维持 左心室功能。
收起
