腹腔镜结直肠癌手术的历史发展是怎样的？

    在20世纪80年代末，腹腔镜技术引人结直肠治疗中，并很快在结肠切除术中显示 出类似其他普通外科的优势（如胆继切除 术、胃底折叠术、疝修补术）。一些研究报道 比传统开腹手术的优势，如术后疼痛减轻，镇 痛要求减少,住院时间缩短，美容效果更好， 正常功能恢复更快。
  将这些结果复制给肿瘤 患者的需求，引发了腹腔镜技术在结肠癌，及 之后的直肠癌中的发展。  得到商业驱动支持 的初始临床热情与多数人的不安所冲突，人 们担心广泛使用迄今尚未测试的腹腔镜技术 可能有降低肿瘤疗效的风险。
  这种担心被高 戳口转移率的报道所支持，由此呼吁废弃腹 腔镜肿瘤手术。当时来自国家层面的反应是 保守的，英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute for Clinical Excellence, NCIE ) 建议在结直肠癌治疗中应该首选开腹手术， 而非腹腔镜手术，腹腔镜手术在结肠癌治疗 中仅可应用于随机对照研究。
    作为回应，几个组织首先采取行动，开展 了评价腹腔镜结直肠癌手术安全性和有效性 的随机对照研究。2004年，美国手术治疗临 床研究协作组（Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group,COST)首先报道 / 比较 结肠癌腹腔镜和开腹手术的美国多中心随机 对照研究结果，共有来自42个中心的872 例患者入组，中位随访4。
     4年。结果显示腹 腔镜辅助手术获益，包括镇痛需求低、住院时 间短（腹腔镜组5天，开腹组6天；0。001),但是并发症发生率、死亡率和再入 院率相似。生存结果没有差别，腹腔镜辅助 组和开腹组患者的局部复发率分别为16% 和18% ,3年总生存率分别为86%和85%。
     重要的是，腹腔镜辅助和开腹组的手术切口复发率均为1%，说明腹部切口转移并非腹 腔镜手术所特有。第一个关于直肠癌的随机对照研究是英 国的MRC-CLASICC(结直肠癌中对比传统手 术和腹腔镜辅助手术）研究,该研究自 1996年开始人组患者，在之后的6年里，共人组了英国32位外科医生的794例患者，按 照2 :1比例随机到腹腔镜组和开腹手术组。
     794例患者中，381例为直肠癌，其中M2例 患者接受了腹腔镜辅助前切除术或腹会阴联 合切除术。在当时比较独特的是，CLASICC 研究有一个其中的病理复阅，包括手术平面 质量的评价。
  CLASICC研究的早期结果在 2005年发布，显示短期终点无显著差别，包 括并发症发生率、死亡率以及有关肿瘤预后 的病理替代标志物。  术后恢复正常饮食时间 和首次肠蠕动时间在两组间也没有差异。
  但 是在住院时间上，腹腔镜组比开腹组少2天， 腹腔镜手术成功组比中转开腹组少3天。病 理评价结果总体令人鼓舞，腹腔镜辅助组合 开腹组的手术质量都很高，上下切缘情况和 淋巴结清扫数目相仿，可与其他大型研究的 最好结果相媲美（中位淋巴结清扫数目：腹腔镜组 12( IQR:8 ~ 17) vs 开腹组 13。
     5(IQR: 8~19))。不过，研究结果的确提出了两个 重要的需要关心的问题。腹腔镜辅助直肠癌 前切除术患者有较高的环周切缘阳性率 (CRM阳性：腹腔镜12% vs开腹6%，95% CI:-2。
   1%，14。4%,P = 0。 19)，但没有到达 到统计学差异。  另一个问题是腹腔镜辅助手 术有34%的高中转开腹率。这反映了不仅 存在学习曲线效应,因为随着研究的进行，中 转开腹率逐渐下降，还反映了直肠癌比结肠 癌手术技术难度增加。
  中转开腹的主要原因 有肿瘤过分固定或肿瘤清除不确定（41%的 中转），肥胖(26% ),吻合情况不确定（21 % ) 以及探及肿瘤困难（20%)。  重要的是，中转 开腹似乎对早期术后并发症发生率和死亡率 有不良影响，中转开腹患者与完成腹腔镜切 除患者之间有显著差别。
  之后发 现三个中转开腹手术的独立预测因素，即体 重指数、男性，肿瘤从黏膜肌层的侵犯程 度。因此，凭直觉可以判断对于局部晚期 直肠癌的肥胖男性患者，腹腔镜手术的成功 率较低。  令人失望的是，CLASICC研究没有发现 腹腔镜辅助组和开腹手术组在生活质量方面 有任何差异，其他研究也报道出同样结果。
   出现这种情况的原因还不明确，因为一致发 现的住院时间缩短说明康复的快。它可能与 评估生活质量的工具有关，量表可能对生理 和心理的微小变化不敏感;或者对调研的时 机不敏感，错失了术后前2周内出现的早期 获益。
    另一个专门与直肠癌腹腔镜手术有关 需要关注的方面是术后膀胱功能和性功能损 害的报道。虽然这是开腹手术的公认并 发症，报道膀胱功能和碍的发生率 分别是0% ~ 15%和10%〜35% ,但腹腔镜 手术后特别是男性患者的发生率 似乎有所增加，总的性功能障碍:腹腔镜组 vs 开腹组的差别-11。
     18。所以为了得到最佳的功 能性预后结果，注意保留盆腔自主神经的腹腔镜TME手术的充分培训非常重要。在2006年，NCIE更新了腹腔镜结直肠 癌手术指南，声明对于行开腹手术或腹腔镜 手术均合适的患者，腹腔镜手术（包括腹腔 镜辅助）可以作为开腹手术的替代手术方 式，该声明警告腹腔镜结直肠癌手术应该 仅由完成该技术正确培训的、对该操作有足 够实践并保持这种能力的外科医师实施。
     NCIE声明并没有将结肠癌和直肠癌加以区 分，而是笼统地合并为“结直肠癌”。很多外 科医生将此声明作为开展腹腔镜下直肠癌手 术的绿灯，该项声明确实被非正式体现在 2006年英国卫生部门倡议中，以促进结直肠 癌腹腔镜手术的发展。
  截至2006年以来腹腔镜 直肠癌手术的发表数据，包括总共44项研 究。  中转开腹率为0% ~ 33%，仅有两个研 究报道大于20% ; 3项研究显示腹腔镜手术显著降低并发症发生率,11项研究显示没有 显著差异，没有研究报道腹腔镜手术增加并 发症发生率。
  腹腔镜手术的手术时间一致性 地延长，短期生存指标没有明显的差异。两项专门针对腹腔镜直肠癌手术的Meta 分析试图整合了现有的证据，以进一步分 析。  2006年，Aziz等发表了一项Meta分析 结果，共纳人20项研究的2071名直肠癌患 者，其中44%接受腹腔镜手术，56%接受开 腹手术。
  在胃功能恢复时间、首次肠蠕动时 间、恢复固体饮食时间、住院时间方面，腹腔 镜手术显示出明显优势，此外，腹腔镜经腹会 阴联合切除术患者在降低术后镇痛需求和减 少伤口感染方面也显示出优势。  在肿瘤清除 程度方面，腹腔镜手术和开腹手术没有差 异。
  2008年，Anderson等针对直肠癌腹腔 镜切除术后肿瘤预后报道了一项Meta分析 结果。比较了 24项研究3000多例患者的腹 腔镜手术与开腹手术的肿瘤学预后差别。 3年时，两组无显著差别：环周切缘阳性率为 5% (腹腔镜）vs 8% (开腹）、总生存率为 76% (腹腔镜）vs 69% (开腹）和局部复发率 为7% (腹腔镜)vs 8% (开腹）。
    作者的结论 是原发性直肠癌腹腔镜手术和开腹手术的肿 瘤学预后方面无差别，这一结论与近期发表 的CLASICC研究的长期随访结果相一 致。最初担心的腹腔镜直肠癌前切除术 较高的环周切缘阳性率，并没有转化为局部 复发率、总生存率和无病生存率的差别。
  最新证据来自color n研究，这项多 中心研究涉及了全世界30个国家，入组了 2004—2010年1103例直肠癌患者，最近在 2011年斯德哥尔摩举行的欧洲肿瘤外科年 会上做了首次结果报道。
    接受腹腔镜直肠癌 切除的患者比开腹手术患者术中出血少，但是 手术时间长，仍有16。4%的患者中转开腹。 环周切缘、上下切缘、或淋巴结清扫数目方面 没有差异，但是腹腔镜手术有肠道功能恢复 早、术后镇痛要求小、住院时间短的优势。
  另外两项直肠癌腹腔镜手术的研究正在 进行:美国的直肠癌腹腔镜辅助对比开腹手 术的研究，澳大利亚的La Cart研究。  这些研 丸的结果目則备受期待。