上颌窦根治术●患者性别：女●患者年
上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy ,Caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。 局麻下进行，在患侧唇龈沟上约半厘米处，从第二至第五牙作横切口直达骨膜，向上剥离骨膜，暴露尖牙窝，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用咬骨钳扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1。5厘米直径的引流孔，做粘膜瓣翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并缝合唇龈内切口，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔。
1．麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉 2。眶下神经阻滞麻醉
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上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy ,Caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。
局麻下进行，在患侧唇龈沟上约半厘米处，从第二至第五牙作横切口直达骨膜，向上剥离骨膜，暴露尖牙窝，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用咬骨钳扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1。5厘米直径的引流孔，做粘膜瓣翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并缝合唇龈内切口，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔。
1．麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉 2。眶下神经阻滞麻醉
3。唇龈沟粘膜下浸润麻醉 4。切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离
5。暴露尖牙窝，凿开前壁骨质 6。扩大前壁洞口，清理病变组织
7。
凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔
3．筛窦切开术（ethmoidotomy）：较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种筛窦手术，根据病变程度和范围不同而选用，目的是将积脓的筛窦刮开、清理息肉等病变组织，并向鼻腔建立引流。
应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或视神经等，以免引起严重的并发症。
4．额窦切开术（frontal sinusotomy）：有鼻内和鼻外两种方法，鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行，用额窦探针、刮匙及骨锉等将鼻额管扩大，以通畅引流。
鼻外额窦手术除用于额窦炎外，更多用于额窦囊肿，在眉弓及内眦部切开皮肤及骨膜，在额窦底壁及前壁凿开窦腔，去除病变并将鼻额管扩大，以畅通引流。
5．蝶窦切开术（sphenoidotomy）：不常施行，必要时常与筛窦手术同时进行，主要行蝶窦口扩大术，以去除病变并畅通引流。
它适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。
上颌窦根治术是个中等大小的手术，难度不大。可到上海市长征医院耳鼻喉科作，他们技术成熟，手术可靠，所需费用大概3000元左右吧。
可找叶青医师。
上颌窦炎(或病变)在临床上较为常见，而上颌窦根治术是治疗上颌窦炎(或病变)较为理想的方法。随着医学科学技术和医学高科技器械学的发展，鼻窦镜的问世，功能性内镜鼻窦手术在临床上运用、推广的今天，但它也不能完全取代上颌窦根治术。
上颌窦-鼻腔黏膜吻合术是改良的上颌窦根治术。
1。1 手术适应证 (1)慢性上颌窦炎，长期有黄绿色臭脓或米汤样稀脓，反复穿刺冲洗无效；或仍有局部疼痛或压痛者，多为窦壁有骨炎或骨髓炎存在，应行上颌窦根治术。
(2)X线片诊断上颌窦黏膜肥厚及有息肉样变者。(3)上颌窦内有黏膜下囊肿或含牙囊肿者。(4)上颌窦内疑有恶性肿瘤者，应自上颌窦前壁凿开，观察窦内病变，取组织做病理检查。(5)齿源性上颌窦炎，已形成上颌窦齿槽瘘者。
(6)上颌窦内有弹片等异物存留，或外伤性上颌窦积血者。
1。2 手术禁忌证 (1)急性上颌窦炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭炎、面部疖肿等，须炎症消退后始可行手术。(2)婴幼儿上颌窦腔发育不全者。
(3)高血压、血液疾患、心肺功能不全者。(4)月经来潮时。
1。3 手术方法 (1)麻醉：①1%丁卡因-肾上腺素棉片行下鼻道、中鼻道、中鼻甲及鼻中隔表面麻醉。②2%利多卡因蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉和唇龈交界处局部黏膜骨衣下注射浸润麻醉。
(2)切口：于唇龈交界外侧2～3mm处，从尖牙~第二前磨牙横行切开直达骨膜，用骨膜剥离子沿骨膜下剥离，充分暴露尖牙窝。(3)凿开上颌窦前壁：用凿、电钻及咬骨钳行尖牙窝(上颌窦前壁)造孔，其孔大小为上下距离1。
5cm，内外距离约2。0cm。造孔尽可能靠近上颌窦内侧壁，使内侧壁上方不留悬挂骨壁。(4)直视下彻底清除窦内病变组织。(5)凿开上颌窦内侧壁~下鼻道区骨质，形成前后距离约1。5～2。0cm，上下距离约1。
0cm大小骨窗，注意窗口下缘与鼻底平行，窗口边缘要咬齐、光滑，并保护好鼻腔黏膜。(6)用弯止血钳从下鼻道将开窗处的黏膜推向窦腔，用尖刀切开黏膜形成倒“U”字形、蒂在上的鼻黏膜瓣，并将其翻入窦腔、用0/5羊肠线与窦腔黏膜缝合1～2针。
(7)前期1253例采用碘仿纱条作窦腔-鼻腔填塞止血；后期360例用自制气囊［3］作窦腔-鼻腔填塞止血，导管留置于鼻孔外，并用胶布固定于前额。(8)清理窦腔无异物存留，用丝线分别间断缝合骨衣、黏膜及其下肌层，于唇龈切口区颊部皮肤处放一四头带纱球，加压包扎，结束手术。
2。 讨论：
2。1 上颌窦根治术应注意的问题 上颌窦炎(或病变)在临床上较为常见，而上颌窦根治术是治疗上颌窦炎(或病变)较为理想的方法，也是耳鼻喉科医生经常做的手术。上颌窦手术中前壁、内侧壁开窗口大小直接关系到手术质量，而切口缝合方法则关系到伤口的愈合。
我们在手术实践中认为，上颌窦前壁骨窗的大小，以上下径15cm，内外径20cm［1］为宜，以便于直视下彻底清除窦腔内病变组织，也符合手术尽可能减少组织损伤的原则；内侧壁窗口大小，以前后距离1。
5～20cm，上下距离10cm［1］为宜，便于制作倒“U”字形、蒂在上的鼻黏膜瓣，并将其翻入窦腔、用0/5羊肠线与窦腔黏膜缝合1～2针，尽可能减少窗口堵塞、上颌窦炎复发的机会，确保手术质量。
切口缝合，我们采取先缝合骨膜-肌层，后缝合黏膜及其下层的方法，确保切口的正常愈合，又防止组织经上颌窦前壁骨窗口突入窦腔内愈合，而影响上颌窦前壁骨孔的愈合。
2。2 减轻上颌窦手术后面部肿胀反应技巧 上颌窦手术后面部肿胀反应，是上颌窦手术后的常见反应之一。
若要减轻这种反应，一是剥离范围大小，以上下距离20cm，内外距离25cm，能充分暴露尖牙凹骨质为宜。但剥离中应注意，切勿挤压或损伤眶下神经、动脉和静脉，以免术后发生面颊部麻木感和肿胀；二是第二助手在使用拉钩把已剥离好的骨膜连同其上的软组织和黏膜一齐拉向上内方，充分暴露尖牙凹骨质的过程中，牵拉方法要正确，动作轻巧，持续时间不要太长，以免过度压迫眶下神经、动脉和静脉，造成面颊部血液循环障碍，术后发生面颊部麻木感和过度肿胀，甚至发生软组织淤血。
实践证明，牵拉方法是否正确，直接关系到眶下神经是否受挤压，而且术后面颊部软组织反应性肿胀的轻重程度也与手术中牵拉的强度成正比例关系［1］；三是术后即刻常规使用激素(地塞米松)一次，采取半卧位及切口处压迫等，都有助于减轻上颌窦手术后面部肿胀反应。
2。3 窦腔—鼻腔填塞方面问题 用自制气囊作窦腔-鼻腔填塞止血，比采用碘仿纱条作窦腔-鼻腔填塞止血更具有优越性。前期1305例采用碘仿纱条作窦腔-鼻腔填塞止血，鼻部、前额部疼痛重，术侧鼻腔通气差；窦腔-鼻腔需填塞5～7天，有时抽纱条后因发生出血，常需要重新填塞；1253例中，面颊部轻度肿胀148例(118%)，中度肿胀882例(70。
4%)，重度肿胀223例(17。8%)。360例采用笔者自制气囊［2］作窦腔-鼻腔填塞止血，鼻部、前额部疼痛轻，术侧鼻腔通气欠佳；窦腔-鼻腔需填塞3～5天，抽取气囊易、痛苦小，气囊取后一般不发生出血；其中面颊部轻度肿胀271例(75。
3%)，中度肿胀50例(13。9%)，重度肿胀39例(10。8%)。实践证明用自制气囊作窦腔-鼻腔填塞止血，比采用碘仿纱条作窦腔-鼻腔填塞止血更具有优越性。而且自制气囊是临床上用后丢弃的一次性输液器之塑胶管、调节器和肛诊指套或废旧医用手套之指套部分制作而成，并可反复使用，因而具有材料来源广，制作简单，使用方便安全。
气囊表面光滑，对组织无毒性，气囊与组织因黏液而自然分离，抽取时无损伤，质地柔软可塑性好，压迫均匀且压力大小随时可调整等优点。
2。4 经上颌窦途经刮筛问题 上颌窦与筛窦在解剖上关系密切，上颌窦炎与筛窦炎并存的病例较为常见。
因此，经上颌窦内行筛窦手术可不伤及鼻黏膜，不需切除中鼻甲，损伤嗅裂机会少，同时可清除两窦病变，是较为理想的手术方法。此外，只要熟悉筛窦与其他鼻窦的解剖关系，还可以经前鼻孔扩大鼻额管，经后组筛窦扩大蝶窦开孔，为全副鼻窦炎和多发性鼻息肉的手术治疗创造优越条件。
但要注意，一是将上颌窦前壁骨窗向内上方扩大，以便于刮筛操作，尤其有利于鼻丘区筛窦小房的清除；二是保持刮匙始终向外上、后、内刮除筛窦小房骨壁及与之相连的病变黏膜或息肉，切勿向上方刮筛，以免损伤眶骨纸板，造成眶内出血、感染，甚至意外损伤视神经导致失明的危险；三是向后刮筛注意不要超越下鼻甲后部附丽处水平以后，以免损伤蝶腭动脉引起大出血，影响手术操作；四是注意切勿损伤筛骨筛板(横板)，以免引起颅内感染。
根据我们的经验，一是向上刮筛不要超越两侧瞳孔连线平面；二是刮除筛骨横板筛窦小房骨壁时，如果病人出现一定程度的头痛，即应考虑到筛骨横板有折裂的可能，术后应在给予抗菌药治疗下严密观察处理。
2。
5 如何预防鼻息肉复发 上颌窦与鼻息肉联合根治手术，是预防鼻息肉复发的重要治疗手段。鼻息肉是耳鼻喉科常见疾病，可单发或双发，自鼻腔或鼻窦发生者，多为双侧性；原发部位为筛窦者，则为多发性。
2。
6 功能性内镜鼻窦手术问题 功能性内镜鼻窦手术是学者们在研究证明了鼻窦感染的原因、感染的原发部位、感染的传播途径以及病变黏膜转归的基础上提出的［5］。20世纪80年代初，奥地利学者MesserKLinger创立了内镜鼻窦手术技术，并指出慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变阻塞鼻窦引流有关，消除该区域病变的影响，开放被阻塞的窦口，恢复鼻腔鼻窦的通气引流功能，炎性病变黏膜可发生良性逆转，从而使纤毛清除和腺体的正常功能得以恢复，达到治愈的目的。
鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗手术实践也证明，中鼻道开窗后，上颌窦黏膜纤毛清除方向仍然是朝向自然口。扩大窦口，重建上颌窦的通气和引流是治疗上颌窦炎的关键，因此，经中鼻道上颌窦开窗并保证其引流是非常重要的随着鼻内镜的问世和在鼻科的广泛应用日益受到重视，利用鼻内镜其视角广、视野清晰，受鼻腔结构影响小，切除病变组织准确、彻底、创伤小、出血少的特点，深受广大耳鼻喉科工作者和广大患者的欢迎。
功能性内镜鼻窦手术的开展，是鼻窦传统术式之后的又一次手术技术变革。我国的鼻窦内镜外科技术起步于20世纪80年代，经过耳鼻喉科学者10多年的不懈努力，目前，它已广泛应用于鼻科及眼科多种疾病的手术治疗，并取得了良好的效果。
根据近年来开展功能性内镜鼻窦手术56例的体会，可以认为至少在目前，它还不能完全取代鼻窦的传统术式，尤其是上颌窦的传统术式。我感到过分夸大功能性手术的优越性，认为可以代替一切传统鼻窦手术的观点与怀疑功能性内镜鼻窦手术的实用价值都是不科学的观点。
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