保险公司如何核赔?
保险公司受理报案后,就要审核是否应该赔付。审核依据主要包括:
(1) 保单是否有效及事故是否发生在有效保险期内。《保险法》及部分基本保险条款规定了一些影响保险合同效力的因素,比如,被保险人应当履行如实告知的义务,否则,保险公司有权拒绝赔偿,或在解约通知书送达15日后,终止保险合同。 又如,在人身保险合同中,投保人在规定的时期(包括宽限期)内未缴纳保费,保险合同的效力将中止(暂时失去效力),除非投保人在两年内补缴保费及利息,否则,保险合同将永久失去效力。另外,保单都载明了保险责任起止期间,损失必须是在保险有效期内发生,保险公司才负责赔偿。 关于保险期间,有的是年月日式的规定,有的是其他...全部
保险公司受理报案后,就要审核是否应该赔付。审核依据主要包括:
(1) 保单是否有效及事故是否发生在有效保险期内。《保险法》及部分基本保险条款规定了一些影响保险合同效力的因素,比如,被保险人应当履行如实告知的义务,否则,保险公司有权拒绝赔偿,或在解约通知书送达15日后,终止保险合同。
又如,在人身保险合同中,投保人在规定的时期(包括宽限期)内未缴纳保费,保险合同的效力将中止(暂时失去效力),除非投保人在两年内补缴保费及利息,否则,保险合同将永久失去效力。另外,保单都载明了保险责任起止期间,损失必须是在保险有效期内发生,保险公司才负责赔偿。
关于保险期间,有的是年月日式的规定,有的是其他形式,比如,海洋货物保险的保险期限通常是仓至仓条款,即保险人承担责任是从保单载明的起运地发货人仓库运输时开始,至保单载明的目的地收货人仓库为止,并以货物卸离海轮后60天为最后期限。
(2) 损失是否由承保风险引起。被保险人提出的损失索赔,不一定都是由保险风险引起的。保险公司会进行査勘,判明损失原因,并根据近因原则确定是否属于保险责任。
(3) 损失的财产是否为保险财产。
保险合同承保的往往并非被保险人的一切财产,即使是综合险种,也会有某些财产是不予承保的。例如,按照财产保险的一般条款,矿藏、水产资源、货币、有价证券等就不属于保险财产,金银、珠宝、堤堰、铁路等应通过特别约定并在保单上载明,否则,也不在保险财产之列。
(4) 损失是否发生在保单载明的地点。保险公司承保的损失通常有地点的限制,例如,家庭财产保险一般规定,只对保单载明地点以内的保险财产所遭受的损失,才负责赔偿。
(5) 请求赔偿的人是否有权提出索赔。
对于财产保险和生存保险,要求赔偿的人一般应是保单载明的被保险人,在对死亡保险中则应是合同载明的受益人。因此,保险公司在受理赔案后会查明被保险人或受益人的身份,判明其有无领取保险金的资格。例如,在财产保险合同中,保险公司要查明在损失发生时,被保险人是否对保险标的享有保险利益(这一点实际上还会影响到保险合同的效
力,即保险利益原则)。
对保险标的没有保险利益者,其索赔无效。
(6) 索赔是否存在欺诈行为。保险索赔中的欺诈行为往往难以被发现。保险人在理赔过程中注意审査的方面包括:索赔单证是否真实;投保人是否有重复保险的行为;受益人是否故意谋害被保险人;投保日期是否先于保险事故发生的日期;等等。
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