农村医疗保障财政责任的制度变迁是怎样的？
新中国建立初期，政府在财政极为困难的情况下，着手提髙农 村医疗保障水平，在部分区、乡设立了卫生所、保健站等初级医疗 机构，开始了农村医疗保障体系的初步建立工作。人民公社建立以 后，农村实行统一经营、核算、分配的经济制度，农村集体经济组 织在对农民个人生活费用进行分配之前就预先扣除部分积累基金， 为农村医疗保障体系的建立提供了经济基础。 在人民公社时代，由于国家经济发展处于起步阶段，通过税收手段筹集到的公共财政资源极为有限，农村公共产品的供给并不能 以国家财政为主体来提供，人民公社及生产队正常运转所需公共产 品只能从制度外获得。 人民公社的分配制度是工分制，即集体组织 在扣除各项费用之后...全部
新中国建立初期，政府在财政极为困难的情况下，着手提髙农 村医疗保障水平，在部分区、乡设立了卫生所、保健站等初级医疗 机构，开始了农村医疗保障体系的初步建立工作。人民公社建立以 后，农村实行统一经营、核算、分配的经济制度，农村集体经济组 织在对农民个人生活费用进行分配之前就预先扣除部分积累基金， 为农村医疗保障体系的建立提供了经济基础。
在人民公社时代，由于国家经济发展处于起步阶段，通过税收手段筹集到的公共财政资源极为有限，农村公共产品的供给并不能 以国家财政为主体来提供，人民公社及生产队正常运转所需公共产 品只能从制度外获得。
人民公社的分配制度是工分制，即集体组织 在扣除各项费用之后将剩余部分以工分为权数分配给组织成员。在 这种分配制度下，工分总量没有制度化的约束，用劳动替代资本的 现象大量存在。工分制以及工分总量的无约束，将公共产品投入的 成本转移给农民，是公社时期制度外公共产品供给的主要基础。
在 向社员分配之前，公共产品所需的物质成本通过公积金、公益金和 管理费等形式直接从各个核算单位扣除，因而普通农民对于自己所 应分摊的公共产品的成本并不清楚。在前农村改革阶段，公社卫生院实行“社办公助”，主要依靠 公社的集体经济力量维持。
此时，财政补助用于培训医务人员的经 费和支持穷队办合作医疗；社员的医疗费用由大队统筹，基本医疗 服务的费用主要由集体承担。大队卫生所几乎完全靠集体经济投资 和维持。社员看病的药费由大队统一支付或按一定比例报销；基层 医疗人员的报酬采取由大队记工分的方式解决，参与集体收益分配 和口粮分配。
前农村改革阶段是农村合作医疗全面铺开、髙速发展 的阶段。全国合作医疗村覆盖率在1958年时已达到10%。从 1959 ~1%2年的4年间，虽遭遇了 3年自然灾害带来的经济困难， 但覆盖率持续上升，1962年的村覆盖率达到46%。
1963 - 1968年 间，受国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”方针的影响，覆 盖率曾一度下降。1968年以后，合作医疗的经验在全国范围内推 广，加上“文化大革命”政治运动的推动，至1976年时村覆盖率 上升至90%的顶峰（详见图2-5)。
在前农村改革阶段，农村医疗保障的主要形式是农村合作医 疗。政府在此阶段主要通过间接方式为农村医疗保障提供支持：通 过对医务人员的培养积累了大量可服务于农村医疗卫生领域的人力 资源，充分调动了医务人员的积极性；通过对医药行业的管理和对 农村自种草药的政策引导，解决了农村缺医少药的难题；以高覆 盖、低水平为运行目标适应了当时医药匮乏的状况，为农村医疗保障提供了广泛的间接支持。
这一阶段集体经济成为农村合作医疗 筹资的主要来源，医疗服务需方的药费由集体经济统一支付或报 销，医疗服务供方的工资由大队以特殊的记工分的形式解决。人 民公社所具有的髙度资源整合能力，把医疗服务供需双方置于同 一个框架之内，极大减少了由市场化所引起的医疗市场失灵情况的 发生。
1978年开始的农村家庭承包责任制改革使得农村医疗保障的保 障形式、筹资方式发生了重大变化，农村医疗保障不再以合作医疗 作为主要形式，大部分农民成为自费医疗群体。村集体和政府在医 疗保障中的作用减弱，农村医疗呈现了市场化的趋势。
1978年以后 合作医疗随着农村改革的深化，经历了曲折发展的历程：1984年全 国农村普遍实行家庭承包责任制，合作医疗村覆盖率急剧下降到7。6%左右的低点；1989年农村合作医疗村覆盖率下降至4。
8%。 1997年是农村合作医疗恢复和重建的高峰期，当年的村覆盖率达到 17%,然而1999年村覆盖率仅为6。 5%。其间，受到农业部等部委 下发有关减轻农村负担文件的影响，农村合作医疗的村覆盖率一度 下降，直至后来出台的文件指出“合作医疗并非增加农民负担”， 才将这一症结问题解决。
在农村改革阶段市场化取向对农村居民的医疗保障产生不利影响的背景下，传统农村合作医疗体系在短期内难以恢复和重 建，因此建立一种新的医疗保障体系为农村居民提供基本的医疗 保障成为时代的需要。在这种情况下新型农村合作医疗制度应运 而生。
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