硬脊膜外隙注入局麻药中毒的因果关
数十年来的临床麻醉与实践发现,由麻醉医师应用局麻药引起中毒者仍 以硬脊膜外隙脊神经干阻滞为多见,尤其难以解释的是:当硬脊膜外隙穿刺成功且置人硬脊膜外隙导管后出现回血,当回拔导管后不再有回血或置入导管后始终无回血,但应用少剂量局麻 药后(临床试验剂量2%利多卡因仅3 ~4ml)仍有可能引起局麻药中毒。 然而,外周静脉直接 注射2%利多卡因4~5ml(临床上经常用于治疗室性心律失常),却无任何中毒症状,此现象 至今仍困惑着麻醉医师,其原因何在?这必须从中枢神经系统与椎管内静脉血管解剖,以及两 者之间的相互关系中寻找答案。 一般情况下,局麻药中毒主要与用量过多、浓度过高有关,故临床上通常 硬...全部
数十年来的临床麻醉与实践发现,由麻醉医师应用局麻药引起中毒者仍 以硬脊膜外隙脊神经干阻滞为多见,尤其难以解释的是:当硬脊膜外隙穿刺成功且置人硬脊膜外隙导管后出现回血,当回拔导管后不再有回血或置入导管后始终无回血,但应用少剂量局麻 药后(临床试验剂量2%利多卡因仅3 ~4ml)仍有可能引起局麻药中毒。
然而,外周静脉直接 注射2%利多卡因4~5ml(临床上经常用于治疗室性心律失常),却无任何中毒症状,此现象 至今仍困惑着麻醉医师,其原因何在?这必须从中枢神经系统与椎管内静脉血管解剖,以及两 者之间的相互关系中寻找答案。
一般情况下,局麻药中毒主要与用量过多、浓度过高有关,故临床上通常 硬脊膜外隙脊神经干阻滞局麻药用量均较谨慎,大都控制其用量和浓度,然而,即使试验剂量 的局麻药(2%利多卡因3 ~4ml)有时也可引起局麻药中毒,究其原因,主要与以下因素有关:1•硬脊膜外隙静脉有两条通路与颅内静脉直接相通纵向的硬脊膜外隙静脉在枕骨 大孔处穿过硬脊膜与烦底静脉相接(如基底静脉丛向下通过硬脊膜外隙静脉丛回流至椎管外 静脉,然后再与上、下腔静脉相交通);通过蛛网膜下腔的脊髓前、后静脉与延髓、脑桥处的 静脉连接。
1。硬脊膜外隙静脉与颅内静脉之间均无静脉瓣尤其仰卧体位颅内静脉血液回流至椎 管内静脉较缓慢,同样硬脊膜外隙静脉血液流向椎管外静脉也较迟缓,此外,还存在着硬脊膜 外隙静脉逆流现象(因无静脉瓣),故一旦局麻药进入硬脊膜外隙静脉内则可双向流动,由于 逆流抵达颅内途径远较外周静脉缩短(直接“短路”弥散进人颅内),若经外周静脉注射局麻 药,则需要经过肺循环和体循环两个途径才能进入颅内,而此时的局麻药(如2%利多卡因3 ~ 4ml)在沿途逐渐稀释,抵达脑循环已微乎其微,不足以引起中枢神经毒性反应。
2。利多卡因酯溶性高易透过血-脑屏障,一旦经硬脊膜外隙静脉丛吸收(主要短路与中 枢神经接触),即使少量局麻药,也足以弓丨起脑神经和中枢神经的毒性症状,其临床表现:脑 神经中毒症状如口舌麻木(面神经、舌咽神经毒性反应)、头晕耳鸣(前庭蜗神经毒性反应)、 声音嘶哑或发音困难(迷走神经毒性反应)等;中枢神经中毒症状—神志异常、胡言乱语,严 重者随之而来的则是意识消失和呼吸停止,甚至心搏骤停;脑神经中毒症状与中枢神经中毒 症状并存:一般而言,中毒轻者,主要以脑神经中毒症状突出;重者一旦出现中枢神经中毒,其 脑神经中毒症状则被掩盖,患者尚未来得及叙述口舌麻木、头晕耳鸣等,就已处于神志不清、呼 吸困难或停止,以及循环虚脱。
3。孕妇妊娠末期硬脊膜外隙静脉丛怒张由于剖宫产仰卧位状态膨大的妊娠子宫压迫 下腔静脉,迫使硬脊膜外隙静脉丛(椎管内静脉)血液回流缓慢,乃至部分受阻,从而引起硬脊 膜外隙静脉丛怒张,不仅使其血管壁菲薄,而且显著增大了硬脊膜外隙血管丛的面积,硬脊膜 外隙穿刺操作期间穿刺针或置入的导管很容易损伤静脉血管壁而出血,即使静脉血管未损伤, 注入硬脊膜外隙的局麻药扩散后也容易被菲薄的静脉丛血管壁吸收入血,促使局麻药通过硬 脊膜外隙静脉逆流进人颅底静脉,然后透过血-脑屏障迅速引起一系列神经系统毒性症状。
所 以,临床上实施硬脊膜外隙神经阻滞期间,即使置人血管内的导管回拔后不再有回血,局麻药 也容易经血管破损处及薄弱的血管壁吸收入血,从而引起不同程度的局麻药中毒反应(临床 上所见剖宫产孕妇相对较多)。
硬脊膜外隙穿刺或置管出血,注入局麻药后不一定都会发生局麻药中毒, 但需要区别置入的导管是否进人血管内。此外:导管置入血管内出现回血,通常外拔导管, 直至无回血为止,若静脉壁损伤轻微,注人硬脊膜外隙的局麻药通过破损处进人血管内则较 少,分3次注入的局麻药(实验量与诱导量)一般不会引起中毒反应,或处于临界状态。
若血 管壁损伤明显或吸收过多,进入硬脊膜外隙静脉的局麻药量可能显著增加,局麻药中毒发生率可倍增;硬脊膜外隙穿刺成功后,有时置入的导管即使进人静脉内,可能导管前端的小开口 被快速凝血的小血块堵住,导致不能早期发现有回血,此现象往往误导麻醉医师,一旦注入的 局麻药将血凝块推开,局麻药便直接进入血管内,此时硬脊膜外隙静脉血药浓度骤升,可逆流 经枕骨大孔顺着颅底静脉迅速抵达脑干处,即刻发生中枢神经中毒症状;另有些患者因导管 误人较细的静脉内,而当时回抽无血液回流,因血管壁被吸附在导管前端开口处,待回抽负压 消失,导管内血液可缓慢回流,此时患者往往由侧卧位改换仰卧位,整个导管几乎被患者压在 脊背下,即使血液回流稍多,也不易被发现,一旦试验量局麻药注人后,患者则立即出现局麻药 中毒。
总之,硬脊膜外隙(腔)本身狭窄,且被骨质的椎管所“封闭”,只有各椎间孔与外界相 通,加之硬脊膜外隙静脉血管丰富,注入硬脊膜外隙的局麻药可明显提高该隙内(腔内)的压 力,致使局麻药既向各椎间孔处的脊神经干渗透(包括向伴随脊神经干的动、静脉分支渗透), 也向硬脊膜外隙静脉丛血管中渗透,尤其容易经血管破损处或薄弱处进入血液。
当然,硬脊膜 外隙穿刺或置管引起出血,不一定都发生局麻药中毒反应,但要区别导管是否进入血管内或其 静脉丛吸收局麻药的剂量。收起