疾病治疗

    治疗
一、脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。
　　二、 药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类：
　　（一）缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
  
　　1．β2肾上腺素受体激动剂（简称β2受体激动剂）β2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离正二价钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。
    常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间约为4～6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmeferol）及丙卡特罗（procaterlo），作用时间为10～12小时。
    长效β2受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强粘液-纤毛运输功能的作用。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管不良反应多而已被高选择性的β2受体激动剂所替代。
　　用药方法可采取吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。
    首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI，每天3～4次，每次1喷，可维持12小时。
  应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入。  并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激，干粉吸入方法较易掌握。
  持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5～20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2。4～2。5mg，每日3次，15～30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。
    β2激动剂的缓释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，用于严重哮喘，一般每次用量为沙丁胺醇0。5mg，滴速2～4μg/min，易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
  
　　2．抗胆碱药 吸入抗胆碱药如（异丙托溴胺，ipratropine bromide），为胆碱能手体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。
    与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25～75μg或用100～250μg/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4～6小时。
  不良反应少，少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴胺tiotropium bromide）作用更强，持续时间更久（可达24小时），不良反应更少。  
　　3．茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的Camp浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。
  是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
　　口服用药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，可用于控制夜间哮喘。
    一般剂量每日6～10mg/kg，用于轻～中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg，注射速度不超过0。25mg/(kg·min)，静脉滴注维持量为0。6～0。8mg/(kg·h)。
  日注射量一般不超过1。0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
　　茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状）心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。
    最好在用药中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年，有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
   
（二）控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。  
　　1．糖皮质激素 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。
  主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
　　吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。
    常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（mometasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。
  通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200～500μg/d，中度持续者一般500～1000μg/d，重度持续者一般>1000μg/d（不易超过2000μg/d）（氟替卡松剂量减半）。
    吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用剂量较大（>1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。
  为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂等联合使用。  
　　口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。
  起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用，或改用吸入剂。
　　静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6小时起作用，常用量100～400mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80～160mg/d）起效时间更短）2～4小时）。
    地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10～30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
　　2．LT调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。
  同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特（zafirlukast）20mg、每日2次，或孟鲁司特（montelukast）10mg、每日1次。  不良反应通常较轻微，主要是胃肠道炎症，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
  
　　3。色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。
    色苷酸钠雾化吸入3。5～7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。
　　4．其他药物 酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。
    

三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
　　1．轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200～500μgBDP）。
  出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。  效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
　　2．中度 吸入剂量一般为每日500～1000μgBDP；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。
  亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(1000μg/d。  应规律吸人β2受体激动剂或口服β2受体激动剂、茶碱控释片，或β2受体激动剂联用抗胆碱药,或加用LT拮抗剂口服，若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于≤1Omg/d。
  
　　 以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。  每3～6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。
  
五、免疫疗法 分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。由于有60%以上的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性,使患者脱(减)敏。
    例如采用标化质量(sta- ndard quality，SQ)单位的变应原疫苗,起始浓度为l000SQ-U/ml，每周皮下注射一次，15周达到维持量，治疗l～2年，若治疗反应良好，可坚持3～5年。
  脱敏治疗的局部反应发生率约5%～30%(皮肤红肿、风团、瘙痒等)，全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以致过敏性休克等，有个别报道死亡者(死亡率1/10万以下)，因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
    
　　 除常规的脱敏疗法外，季节前免疫法，对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏)，可在发病季节前3～4个月开始治疗，除皮下注射以外，目前已发展了口服或舌下（变应原）免疫疗法，但尚不成熟。
  
　　 非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原的过程。  有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。
  

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