风***
2015-11-23 14:51:28
治疗
一、脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。
二、 药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类:
(一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。
1.β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂)β2受体激动剂主要通过...[展开]
治疗
一、脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。
二、 药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类:
(一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。
1.β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂)β2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β2受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加,游离正二价钙离子减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作症状的首选药物。
常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol),作用时间约为4~6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmeferol)及丙卡特罗(procaterlo),作用时间为10~12小时。
长效β2受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症,增强粘液-纤毛运输功能的作用。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素,因其心血管不良反应多而已被高选择性的β2受体激动剂所替代。
用药方法可采取吸入,包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。
首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI,每天3~4次,每次1喷,可维持12小时。
应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶(spacer),雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入。 并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激,干粉吸入方法较易掌握。
持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,使用方法简单易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5~20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2。4~2。5mg,每日3次,15~30分钟起效,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。
β2激动剂的缓释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘,一般每次用量为沙丁胺醇0。5mg,滴速2~4μg/min,易引起心悸,只在其他疗法无效时使用。
2.抗胆碱药 吸入抗胆碱药如(异丙托溴胺,ipratropine bromide),为胆碱能手体(M受体)拮抗剂,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并有减少痰液分泌的作用。
与β2受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI,每日3次,每次25~75μg或用100~250μg/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效,维持4~6小时。
不良反应少,少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品(噻托溴胺tiotropium bromide)作用更强,持续时间更久(可达24小时),不良反应更少。
3.茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的Camp浓度外,还能拮抗腺苷受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。
是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服用药:包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,后者因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持12~24小时,可用于控制夜间哮喘。
一般剂量每日6~10mg/kg,用于轻~中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4~6mg/kg,注射速度不超过0。25mg/(kg·min),静脉滴注维持量为0。6~0。8mg/(kg·h)。
日注射量一般不超过1。0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状)心动过速、心律失常、血压下降)及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。
最好在用药中监测血浆茶碱浓度,其安全有效浓度为6~15μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年,有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。
(二)控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药。
1.糖皮质激素 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。
主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。
常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(mometasone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。
通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200~500μg/d,中度持续者一般500~1000μg/d,重度持续者一般>1000μg/d(不易超过2000μg/d)(氟替卡松剂量减半)。
吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用剂量较大(>1000μg/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。
为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂等联合使用。
口服剂:有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。
起始30~60mg/d,症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用,或改用吸入剂。
静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4~6小时起作用,常用量100~400mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80~160mg/d)起效时间更短)2~4小时)。
地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般10~30mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。
2.LT调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。
同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂,如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次,或孟鲁司特(montelukast)10mg、每日1次。 不良反应通常较轻微,主要是胃肠道炎症,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。
3。色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应,以及运动和过度通气引起的气道收缩。
色苷酸钠雾化吸入3。5~7mg或干粉吸入20mg,每日3~4次。本品体内无积蓄作用,少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹,孕妇慎用。
4.其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动剂联合用药。
三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200~500μgBDP)。
出现症状时吸入短效β2受体激动剂,可间断吸入。 效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d),或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
2.中度 吸入剂量一般为每日500~1000μgBDP;规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。
亦可加用口服LT拮抗剂,若不能缓解,可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入),或口服糖皮质激素(1000μg/d。 应规律吸人β2受体激动剂或口服β2受体激动剂、茶碱控释片,或β2受体激动剂联用抗胆碱药,或加用LT拮抗剂口服,若仍有症状,需规律口服泼尼松或泼尼松龙,长期服用者,尽可能将剂量维持于≤1Omg/d。
以上方案为基本原则,但必须个体化,联合应用,以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。 每3~6个月对病情进行一次评估,然后再根据病情进行调整治疗方案,或升级或降级治疗。
五、免疫疗法 分为特异性和非特异性两种,前者又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。由于有60%以上的哮喘发病与特异性变应原有关,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射,剂量由低至高,以产生免疫耐受性,使患者脱(减)敏。
例如采用标化质量(sta- ndard quality,SQ)单位的变应原疫苗,起始浓度为l000SQ-U/ml,每周皮下注射一次,15周达到维持量,治疗l~2年,若治疗反应良好,可坚持3~5年。
脱敏治疗的局部反应发生率约5%~30%(皮肤红肿、风团、瘙痒等),全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以致过敏性休克等,有个别报道死亡者(死亡率1/10万以下),因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
除常规的脱敏疗法外,季节前免疫法,对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏),可在发病季节前3~4个月开始治疗,除皮下注射以外,目前已发展了口服或舌下(变应原)免疫疗法,但尚不成熟。
非特异性免疫疗法,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原的过程。 有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘,已取得较好效果。
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