谁有门诊和住院病历的正常体格检查
第十五节 儿科门诊记录
门诊记录（一）
姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205
初诊记录
1991-12-5 咳嗽3天，加重伴发热气急2天
患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。 4日起发热38。5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊
体检 T38。8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2。0×2。0cm，平。 环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1。5cm，质软。克氏、布氏征阴性。
...全部
第十五节 儿科门诊记录
门诊记录（一）
姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205
初诊记录
1991-12-5 咳嗽3天，加重伴发热气急2天
患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38。5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊
体检 T38。8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2。0×2。0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1。5cm，质软。克氏、布氏征阴性。
检验 血像：WBC10。0×109/L,N65%,L35%
处理 初步诊断
1。
青霉素钠40万u×6 40万u1M bid 。 1。急性支气管炎 、急性支气管肺炎？
2。儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid。 2。佝偻病 活动期
3。
退热滴剂3支 肛温≥38。5℃时用，10～15滴，口服。
4。症状加重时复诊。
董力华/王涛
复诊记录
1991-12-6 7:00 T39。8℃（R）
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检 T39。
8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2。0×2。0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。肝肋下2。
5cm，脾左肋下0。5cm,质均软。克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断
1． 25%安乃近1ml×1 0。25ml IM stat 1。急性支气管肺炎
2． 收儿科病房住院治疗 2。
佝偻病，活动期
出院小结
1991-12-15
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。
在用药后第3天体温正常。第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病、血钙1。9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。
出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。
前囱2。0×2。0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1。5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7。0×109/L,N55%,L45%。
于今天出院，共住院9天。
医嘱 出院诊断
1。注意预防上呼吸道感染。 1。急性支气管肺炎
2。接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。 2。佝偻病，活动期
3。2周～1个月后门诊随访。
邹景跃/胡晓平
复诊、随访记录
1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。
体检 T36。5℃，P120/min，R20/min。前囟2。0×2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1。5cm，脾左肋下恰及。
检验 Hb110g/L,WBC7。
0×109/L,N57%,L43%。
处理 诊断
1。浓缩鱼肝油滴剂60ml，S。10gtt，3/d 佝偻病，活动期
2。葡萄糖酸钙片0。5g×30,S。0。5g,1/d
3。
1个月后门诊随访
王涛
门诊记录（二）
姓名 周亚男 性别 女 年龄 1周岁 门诊号920706
初诊记录
1992-7-6 腹泻、呕吐3天。
3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。
大便前有哭闹。初大便每天5～6次，昨下午起次数增达7～～8次，粪汁减少。2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。尿少，色黄。心情烦躁。有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。
患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。
体检T38。7℃,P140/min,R46/min,体重9kg。，前囟1。5×1。5cm，平。无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。
舌苔白腻，舌面干燥。咽不红，颈软。胸腹无畸形。心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。
检验 Hb9。5g/L,RBC3。5×1012/L,WBC7。0×109/L,N58%,L42%。
大便水样，WBC3～5/HP。
处理 初步诊断
1。口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完 1。婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度
2。硫酸新霉素片0。1g×20,S。
0。1g,4/d 2。缺铁性贫血，中度
3。门诊观察
王涛
门诊记录（三）
姓名 赵大勇 性别 男 年龄 7岁 门诊号920207
初诊记录
1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。
患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。
无产伤、早产、窒息及遗传病史。病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。
体检 营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。
检验 Hb100g/L,RBC4。0×1012/L,WBC8。0×109/L,N68%,L32%。
处理
1。哌醋甲酯（利他林）10mg×20,S。每日晨服1片，中午半片
2。
1周后复诊
拟诊
儿童脑功能轻微失调（儿童多动症）
江大山
复诊记录
1992-2-14 多动症患儿上周开始服利他林治疗，近日症状好转，注意力不集中及情绪冲动稍见减少，学习成绩好转。
处理
1。匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S。20mg,每晨顿服
2。3周后复诊
诊断
同上
江大山
急诊记录
姓名 吴佳英 性别 女 年龄 11个月 门诊号920412
初诊记录
1992-4-12 8：30 反复惊厥、手足搐搦4小时。
患儿今晨4时许突然发生惊厥，发作时知觉消失，手足发生节律性抽动，面部肌痉挛，眼球上翻，大小便失禁，每次发作持续1~2分钟，今晨已反复发生8次。
患儿过去并无产伤、发育障碍、传染病史中毒病史。
近半年内营养以牛奶为主，未服用鱼肝油及钙剂，上周在饮用生牛奶后曾腹泻1周，应用新霉素治愈。
体检 T36。8℃,P120/min,R40/min,体重9kg，前囟2×2cm，平，有环状秃发，咽不红，颈软，有轻度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1。
5cm，质软，脾未扪及。检查Chvostek征阳性，Trousseau征阳性，腓神经征（Lust征）阳性。
处理 初步诊断
1。检验测定血钙、血磷、总蛋白、碱性磷酸酶 1。婴儿手足搐搦症
2。
葡萄糖酸钙注射液10%10ml+葡萄糖注射液 2。佝偻病，活动性
10%10ml，IV，缓慢
3。氯化钙溶液10%60ml，S。15ml即服，以后5ml,3/d
4。X线检查尺、桡骨骺端、肋骨下肋软骨交界处情况
江大山
儿科病历示例
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38。5～39。5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39。8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3。1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2。
0×2。0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。
5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4。
0×1012/L,WBC12。0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1。支气管肺炎，急性 1。
急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
入院病历
姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏
性别 男 住址 上海哈密路1220号
年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9：00
籍贯 上海市 病史陈述者 儿母
民族 汉 病史记录日期 1991-12-6 9：40
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38。5～39。5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39。8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3。1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38。9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9。
4/7。4kpa(70/55mmHg)，体重8。0kg，身长74cm,坐高42。5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1。
5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2。0×2。0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0。5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1。5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0。
5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2。
5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L,RBC4。0×1012/L,WBC12。
0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2。0×2。0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm，质软，WBC12。0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
1992-12-6 诊断讨论与诊疗计划
（一）诊断讨论 本例临床特点为：
1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。
2．有轻度呼吸困难的症状体征。
3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5．有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病：
1．呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。
本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。
2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。
呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。
3．肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。
X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。
支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。
依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。
（二）检查计划
1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。
必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。
4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。
5．必要时送标本行病毒学检验。
6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
（三）治疗计划
1．吸氧，必要时
2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。
3．止咳、祛痰等对症治疗。
≥38。5℃时应用退热剂降温。
4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。
5．病愈后予抗佝偻病治疗。
病程记录
1991-12-6 9：50
患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。
入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。
轻度方颅，前囟2。0×2。0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。
5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm，质软，WBC12。0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。
送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。
邹景跃/胡晓平
1991-12-7 9：00
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。
哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38。5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。
双下肢不肿，WBC11。0×109/L,N68%,L32%。二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。
邹景跃/胡晓平
1991-12-8 9：00
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38。
5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。
肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。
今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。
③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。
邹景跃/胡晓平
1991-12-9 9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37。
5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2。0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8。
5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。
邹景跃/胡晓平
1991-12-11 9：00
病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。
除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1。5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1。
9mmol/L，血磷1。8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1。0g,3/d。
邹景跃/胡晓平
1991-12-13 9：00
疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。
心率120/min ,肝脾大小。收起
