大剂量使用受体阻滞剂的有效性及安全性如何?
近期,一项多中心、随机、开放标签、平行组临床试验的结果发表在Int J Med Sci杂志上。本研究旨在探讨对使用小剂量β受体阻滞剂且心率控制不满意的中国稳定性心绞痛患者,琥珀酸美托洛尔95 mg和190 mg对心率控制的作用以及药物耐受性。 基于此,我们有幸采访了本项研究的主要研究者北京大学第一医院霍勇教授,就此研究中的相关问题与对临床实践的启示展开讨论。专家简介霍勇 教授中国心血管健康联盟副主席;心血管健康(苏州工业园区)研究院院长;中华医学会心血管病学分会前任主任委员;北京大学第一医院心内科及心脏中心主任;北京大学医学部心血管内科学系主任;国家心血管病专家委员会第一届委员会副主任委...全部
近期,一项多中心、随机、开放标签、平行组临床试验的结果发表在Int J Med Sci杂志上。本研究旨在探讨对使用小剂量β受体阻滞剂且心率控制不满意的中国稳定性心绞痛患者,琥珀酸美托洛尔95 mg和190 mg对心率控制的作用以及药物耐受性。
基于此,我们有幸采访了本项研究的主要研究者北京大学第一医院霍勇教授,就此研究中的相关问题与对临床实践的启示展开讨论。专家简介霍勇 教授中国心血管健康联盟副主席;心血管健康(苏州工业园区)研究院院长;中华医学会心血管病学分会前任主任委员;北京大学第一医院心内科及心脏中心主任;北京大学医学部心血管内科学系主任;国家心血管病专家委员会第一届委员会副主任委员;亚洲心脏病学会主席;世界华人医师协会副会长;世界华人心血管医师协会会长;美国心脏病学会资深会员。
访谈内容论坛报:该试验的目的和初衷是怎样的?结论对于临床工作有什么指导意义?霍勇教授:国内外的研究均证实对于冠心病患者,心率控制是一项重要的内容。大量研究表明,良好的心率控制(≤60 bpm)可以减少事件的发生率。
因此,各指南中也均强调对高血压患者心率控制的必要性。目前,与生活方式干预和其他药物治疗相比,只有β受体阻滞剂具有大量的循证医学证据证明其可以通过控制心率,减少事件的发生率。但遗憾的是,在我国β受体阻滞剂应用不足量的问题十分突出。
而更重要的是,在应用了β受体阻滞剂后,医患均很少关注心率控制是否达标,且随着冠心病病程的延长,尽管患者心率控制不佳,但β受体阻滞剂的应用率仍不断下降。因此,对于冠心病的二级预防,在具有靶目标心率指导的情况下,我们对于β受体阻滞剂长期、合理的增加剂量应用于临床对中国人心率控制、药物耐受性进行了研究。
研究纳入稳定性心绞痛、服用小剂量β受体阻滞剂(相当于琥珀酸美托洛尔23。75~47。5 mg/d)、静息心率≥65 bpm的患者,逐渐增加剂量至美托洛尔95 mg或190 mg组(需要指出的是,对于190 mg这一剂量组,在我国临床实践中是比较高的应用剂量,但在国外或以往研究中,却并不是最高的)。
采用Holter记录24小时心率较基线的变化,比较两组间静息心率≤60 bpm的患者比例。231例患者被纳入意向治疗人群进行主要分析。治疗8周后,美托洛尔95 mg组24小时平均心率较基线的变化为-0。
62±0。66 bpm,190 mg组为-2。99±0。62 bpm(P=0。0077);两组达到静息心率≤60 bpm的患者比例分别为24。1%(95% CI:16。35%~31。93%)和40。
0%(95%CI:31。05%~48。95%)(P=0。0019);两组分别仅有4例和2例患者因低血压或心动过缓(SBP<100 mmHg或静息心率<45 bpm)而停止治疗。研究结果表明,在使用小剂量β受体阻滞剂且心率控制不佳的中国稳定性心绞痛患者中,琥珀酸美托洛尔190 mg在心率控制方面优于95 mg,两个剂量均可良好耐受,低血压、心动过缓等不良反应发生率均较低。
但即使琥珀酸美托洛尔190 mg组,心率控制在60 bpm的患者也仅有40%,因此,提示在能耐受的前提下,β受体阻滞剂依然有加量的可能性,但临床实践中应注意逐渐增加药物剂量并重视心率的监测。论坛报:在文章中提及目前中国冠心病患者中β受体阻滞剂应用不足,处方剂量往往很低。
那么指南中对于β受体阻滞剂的使用剂量,以及对于稳定性心绞痛患者的心率控制应该达到怎样的标准?霍勇教授:目前,指南和诊疗路径中均建议对于这类患者,将静息心率60 bmp作为靶目标。但客观上,指南仅提供了一个临床上可以遵循的范围,并不是绝对数。
对于不同患者,结合其不同的情况,靶目标值也不应完全一致。因此,个体化的诊疗,是每一位临床医生医学艺术的具体体现。论坛报:β受体阻滞剂在中国冠心病患者中应用不足,处方剂量往往很低。那么对于目前冠心病治疗中β受体阻滞剂使用率较低的原因是什么?您怎么看待?我们可以做些什么?霍勇教授:正如之前提到的,对于长期稳定的冠心病患者β受体阻滞剂的使用率更低。
这主要由于,服用β受体阻滞剂后,患者往往没有很直观的观察指标及很明显的症状上的感受,医生和患者往往都忽略了β受体阻滞剂通过控制心率,改善预后的作用。β受体阻滞剂的应用不足,也与患者的用药依从性有关,部分敏感患者可能会出现体力不足等情况。
此外,服用1天1次的琥珀酸美托洛尔缓释剂,也许会提高患者依从性。指南中,无论是否合并有高血压的冠心病患者,β受体阻滞剂均是ⅠA类的推荐。因此,提高β受体阻滞剂的合理应用,应不断加强对医生及患者群体的宣传和教育。
另一方面,对于β受体阻滞剂的应用获益,一些研究中也存在不同的声音。如2008年英国的Bangalore教授发表的一篇Meta分析,提示在稳定性心绞痛患者中使用β受体阻滞剂增加不良事件的发生率。
但客观上,这篇Meta分析中所选用的研究样本量较小,且研究时间也较短。因此,仅此一项研究结论不足以推翻以往大量研究的结果,影响临床实践。对于冠心病患者降压过程中出现的J-curve现象,目前仅在Meta分析中看到,大型临床试验中并未看到,如SPRINT研究中,也没有观察到这一现象。
因此,这些研究的结果不应成为我国β受体阻滞剂使用率低的原因。因此,我国冠心病患者,应加强对心率的控制并达到靶目标的要求,中国人在监测下逐渐增加琥珀酸美托洛尔剂量到190 mg/d是完全可以耐受的。
尽管如此,琥珀酸美托洛尔190 mg组心率达标率仍然不够,考虑对这类患者β受体阻滞剂进行加量是可行的。收起