怎样判定心功能和分级？

    正常人体力活动时心脏作功随机体组织需氧代谢的增加而相应增髙。心脏的这种作功能力有一定限度，超过这个限度则出现呼吸困难、乏力、心悸或心绞痛等症状而不能坚持活动。心脏病患者的心功能，即心脏作功能力的限度，可凭自觉症状估计；分级运动试验则可能提供定量指标，还可通过运动时血流动力学准确地定量。
    慢性心力衰竭患者心功能的判定传统应用美国纽约心脏学会（NYHA)分级法。1994 年AHA标准委员会作了修订，除原有的I〜IV级心功能外，又增加了客观评定一项，即根 据各项实验室检查分成A、B、C、D四级。
  鉴于我国国情，中华医学会心血管杂志编委会心力衰竭对策专题组1995年提出仍采用心功能四级法。  同时指出，此种分级主观性强，仅 仅反映血流动力学的症状变化；仅适用于收缩性心力衰竭和左心衰竭；不适用于单纯性舒张性心力衰竭和右心衰竭。
  超声心动图、核素心血管造影的射血分数值可辅助应用。运动峰耗 氧量能客观地反映心脏储备功能，又可定量分级，有条件单位可以采用。Killip分级法仅适 用于急性心肌梗死的心力衰竭。  (1) NYHA的心功能分级： I级：心脏病患者，体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相应的乏力、心悸、气促或心绞痛。
  Ⅱ级：心脏病患者，轻度体力活动受限，静 息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者，体力沿动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。  IV级：心脏 病患者，不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。
  (2) 运动耐量测定：①大多采用活动平板或踏车分级运动试验，以症状限制极量或心率限制次极量强度为运动终点。应用心电图、核素心血管造影、超声心动图或连续测定呼吸 终末气体的02和C02浓度，衡量患者对运动负荷的反应；②观察指标：运动总时间，运动 作功量〔可以代谢当量（MET)衡量，1MET是静息状态下耗氧量，相当于3。
    5ml·mir-1·kg -1〕，运动时左心室射血分数（LVEF)增高程度，运动时最大氧摄入量（V02max)和无氧 代谢阈（AT)。运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量，但在 采用相同方案时，可用于治疗前后运动耐量的对比；③评定标准：正常值为运动作功量6〜 10MEE，运动时LVEF增高>5%，运动时最大氧摄入量〉每分钟为20ml/kg，AT>每分钟 为14 ml/kg。
    按Vo2max和AT降低程度，Weber将心功能分为A、B、C、D四。(3) Killip分级和改良Forrester分型：关于Killip分级和改良Forrester分型，主要是针 对急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭）。
  Killip分级：I级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔压）可升高。  Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔 马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的x线表现。
  Ⅲ级：重度心力衰竭，肺啰音出现范围 > 两肺的50%，可出现急性肺水肿。IV级：出现心源性休克，血压＜12kPa (90mmHg)，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼 吸加速，脉率>100次/分。
    改良Forrester分型：主要是根据血流动力学检查结果分型，可正确地指导治疗。I型：PCWP≤2。4kPa(18mmHg)，CI≥每平方米2。2L/min，临床无肺充血及周围组织灌注不足；Ⅱ型：PCWP>2。
  4kPa(18mmHg)，CI≥每平方米2。2L/min，临床肺充血，无周围组织灌注不足；Ⅲ型：PCWP≤2。  4kPa (18mmHg)，CI＜每平方米2。2L/min，临床有低血压及周围组织 灌注不足，无肺充血。
  此型根据右心室舒张末压（右心房压）是否升高可分为A、B两个亚型，即ⅢA型，右心室舒张末压＜0。66kPa (5mmHg)为绝对或相对血容量不足；ⅢB型， 右心室舒张末压>1。  33kPa (lOmmHg)为右心室梗死。
  (4) 6分钟步行试验法：在特定的条件下，测量在规定时间内步行的距离，不但能评定 患者的运动耐量，而且可预测患者预后。6分钟步行试验：要求受测者在走廊里尽可指行 走，测定6分钟步行的距离。6分钟内，若步行距离＜150m，表明心衰程度严重，150〜425m为中度心衰，425〜550m为轻度心衰。
    另外，有的教科书上提到心力衰竭分度问题，将心力衰竭为分三度，即心功能Ⅱ级相当于心力衰竭一度，心功能Ⅲ级相当于心力衰竭二度，心功能IV级相当于心力衰竭三度。[收起]