重度睡眠呼吸暂停低通气综合征手术前后需要注意什么?
手术前处理
1。手术方式的选择
手术方式的选择主要是让患者接受门诊手术还是入院手术,这需要考虑相关合并症、呼吸暂停严重程度、上气道狭窄部位及手术类型、麻醉方式、麻醉时间、术后镇痛剂使用等诸多因素。 美国麻醉师协会已制定出一套相关评估系统（8），认为：轻度OSAHS患者，激光腭咽成形术或鼻部手术并不增加相关并发症的风险，一般而言，对于多数轻度OSAHS患者的非气道手术或鼻部手术，可在门诊进行，门诊手术后恢复室内观察至少2小时；但中重度患者风险明显增加, 腭咽成形术或咽气道手术应入院，手术后留院观察至少24小时，出院前至少观察数小时，重度OSAHS患者需延长观察时间，其中特别应包括睡眠时间的...全部
手术前处理
1。手术方式的选择
手术方式的选择主要是让患者接受门诊手术还是入院手术,这需要考虑相关合并症、呼吸暂停严重程度、上气道狭窄部位及手术类型、麻醉方式、麻醉时间、术后镇痛剂使用等诸多因素。
美国麻醉师协会已制定出一套相关评估系统（8），认为：轻度OSAHS患者，激光腭咽成形术或鼻部手术并不增加相关并发症的风险，一般而言，对于多数轻度OSAHS患者的非气道手术或鼻部手术，可在门诊进行，门诊手术后恢复室内观察至少2小时；但中重度患者风险明显增加, 腭咽成形术或咽气道手术应入院，手术后留院观察至少24小时，出院前至少观察数小时，重度OSAHS患者需延长观察时间，其中特别应包括睡眠时间的观察。
手术后出院前，应了解患者在正常情况（如：正常平卧或习惯卧姿、没有吸氧或静脉、肌肉注射镇痛剂）睡眠如何？睡眠呼吸暂停是否较术前加重等？
术后监测受环境因素限制，不可能完全模仿家庭环境，某些情况下，如床头提高、术后吸氧、使用类固醇皮质激素、频繁的检查或声响打扰睡眠并使深睡眠、快速动眼睡眠（Rapid Eye Movement, REM）减少等因素，可能使睡眠呼吸暂停（AHI）改善或减少，而仰卧位睡眠，镇痛剂使用使之加重，所以，术后观察期间重要的是记录睡眠呼吸暂停出现与否，以及在不吸氧的情况下患者睡眠时的血氧饱和度。
医院政策和护理模式直接影响到术后监测的水平及方式，如某些医院采用持续脉搏血氧监测，而另一些医院需要ICU实施术后监测。
2。麻醉技术的选择（局麻、全麻或心电监护）
目前，多数临床医师认为（7、8）：因OSAHS患者的气道重建手术可引起出血并进入上气道，全麻有利于控制和保护上气道，确保手术中通气的安全。
同时，可采取控制性低血压，减少术中出血，有利于术中从容操作和彻底止血，防止术后原发性出血，并获得满意的镇痛；同时，避免局部软组织创伤，防止咽腔瘢痕、狭窄等长期并发症。因此，对OSAHS患者涉及呼吸道的手术，应将全身麻醉作为首选的方法。
只有在OSAHS患者进行的非气道手术时，方可在严格心电监测、氧气吸入下考虑局部麻醉，但应慎用镇静剂，使患者保持清醒并维持气道通畅，并可适当监测血氧及二氧化碳水平，对需要适度或深重镇静的患者，全麻对维持气道安全较为有利。
OSAHS手术的全身麻醉，特别是在气管内插管、术中控制性低血压状态下观察血压、血氧的波动、以及麻醉结束阶段拔管指征的掌握等方面，对麻醉医师的业务水平的要求均较高。李天佑认为（8）：OSAHS患者均应视为存在困难气道，应客观评估气管插管的难易程度，首选黏膜表面麻醉和清醒镇静状态下，慢诱导、经鼻腔气管插管。
此外，由于OSAHS患者中肥胖十分普遍，在麻醉诱导及拔管阶段，应警惕胃食道返流的危险，防止误吸的发生（7）。
3。术前持续正压通气治疗（Continue Positive Airway Pressure, CPAP）的使用
由于OSAHS患者对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，特别是伴有高血压、无症状性脑栓塞等时手术危险性更大。
且病情越重,手术潜在危险越大,并预示气管插管和气道维持困难。易在术中、术后出现血液动力学不稳定，其中重度OSAHS患者REM反弹被认为可能是导致术后血液动力学不稳定的一个重要因素（6）。手术前夜，患者常常因对即将进行的手术充满焦虑而失眠，此外，如果患者对CPAP耐受不良，睡眠剥夺可持续存在（9）。
一旦手术完成，患者多可进入深睡眠及REM睡眠。因此，手术后睡眠呼吸暂停可以较术前更为严重（10）。术前任何改善睡眠质量的措施均可减少术后深睡眠反弹。围手术期CPAP治疗通过改善患者睡眠结构、纠正睡眠呼吸紊乱及低血氧，减少术后深睡眠及REM期睡眠的反弹，增强呼吸驱动性，减轻咽腔水肿，使麻醉处理更方便、更安全，对促进心脑等重要生命器官的血氧供应，提高患者对手术和麻醉的耐受性，防止围手术期并发症的发生有积极意义（6、7）。
OSAHS患者由于长期睡眠中张口呼吸，多患有慢性咽炎，长期的炎症刺激，导致黏膜血管舒缩性较差，术中出血多，不利于操作。因此，对病程较长、病情严重、有高血压等并发症的OSAHS患者，手术前可应用糖皮质激素及抗菌素，进行咽腔局部雾化治疗。
结合CPAP等无创正压通气治疗，可有效消除患者睡眠中张口呼吸，改善咽腔黏膜慢性炎症状态。因此，多数学者推荐（11）在术前使用CPAP治疗，以确保OSAHS患者围手术期安全使用麻醉及镇痛药物。虽然，多数选择上气道手术的患者拒绝使用CPAP或CPAP耐受不良，但术前适度的CPAP仍有一定积极意义，如果可能，应要求患者在手术前后数周内使用CPAP,并携带自己的呼吸机入院进行围手术期治疗。
4。镇痛剂及镇静剂的使用
手术前，OSAHS患者应尽可能避免镇静剂、抗焦虑药物及镇痛剂，有报道认为：这类药物可导致OSAHS患者术前猝死（12）。镇静剂抑制呼吸驱动力，削弱微觉醒反应，并可导致危及生命的低氧血症。
苯并二氮P203类促眠药（镇静剂）可影响上气道扩张肌的肌张力，增加呼吸暂停指数，降低血氧饱和度和微觉醒反应，延长呼吸事件的持续时间（13）。如果OSAHS患者需要镇静剂或抗焦虑药物，应在手术开始前即刻使用，并给予辅助吸氧及持续血氧脉搏监测。
5。警惕反射及误吸
OSAHS患者中，肥胖十分普遍，导致腹部脂肪堆积，腹内压增加，胃食道返流的危险升高，由于肥胖患者具有胃液体容量较大，PH值较低的特点，在麻醉诱导及拔管阶段，为减少这类并发症，术前应给H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂或食道促动剂（14）；术后应吸出胃内容物。
6。术前医疗会诊制度
内科医生、心血管医生、麻醉师及相关专家应在术前会诊。综合考虑OSAHS患者相关并发症并予以及时处理。如：并发高血压应进行三联降压治疗，未能良好控制的糖尿病合并症可受益于术前医疗会诊。
其目的是在术前使OSAHS患者并发症得到最佳治疗，减少手术相关风险。由于OSAHS患者交感神经驱动力增强，高血压的风险明显增加，未被明确诊断的高血压较为普遍（15，16）。因此，术前必须进行血压监测。
7。与麻醉师的交流
作为手术者，有责任与麻醉师讨论手术期间可能引发的潜在风险及困难，麻醉师应意识到睡眠呼吸暂停的严重程度，由于部分OSAHS患者存在舌体肥大、下颌后缩、小下颌等问题，由此导致机械通气或插管、拔管困难，对气道安全的维护形成挑战。
这类病人应做好手术室内气管切开的准备，也可用纤维气管镜辅助插管。对中、重度患者最好在清醒状态下进行气管内插管，从而避免插管困难时出现窒息的危险。收起
