如何应用心脏再同步治疗起搏器（CRT)治疗慢性心力衰竭？

    大多数慢性心力衰竭（CHF)患者存在心室内传导异常和心室收缩不协调，因而需要对心脏进行再同步治疗。再同步是指用心脏起搏的方法，改变心房和心室传导异常。通常通 过心房或心室的多个部位起搏，偶尔也有在同一心腔的非常规部位起搏，再同步优化使心室的血流动力学和除极状况更接近生理状况。
    不同部位可以同时刺激，也可以一个部位预宄激 动，两个点在左、右心室称为双心室起搏，在两个心房称为双心房起搏，在同一心腔的，如在心室流出道和右心室心尖部的，称为心室双部位起搏，有时心室再同步也可通过一个心腔 内的非常规部位起搏实现，如对于有些慢性心力衰竭患者，有时单纯在左心室一个部位起搏，疗效要好于双心室起搏。
    心功能瓜、IV级（NYHA分级）伴低左心室射血分数（LVEF)的心衰患者，其中约1/3 有QRS时限延长>120ms，这种心室传导异常的心电图表现，常被用于确定心衰患者存在心室收缩不同步。
  心衰患者的左、右心室及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左心 室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。  心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。
  CRT治疗可恢复正常的左、右 心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心排出量。近期关于CRT的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于 显著。
  2005年公布的CARE-HF结果：CRT组总死亡率降低36% (P＜0。  001)，死亡和住院 的复合终点降低37% (P＜0。001) 。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指 南，均将CRT列为I类推荐，A级证据。
  (1) CRT适应证凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT: LVEF≤35%，窦性心律，左心室舒张末内径（LVEDD) ≥55mm，尽管使用了优化药物治 疗，心功能仍为HI级或IV级（NYHA分级），心脏不同步（目前标准为QRS波>120mS) (I类，A级）。
    (2) 处理要点严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左心室电极导线植入部位，通 常为左心室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持 窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。
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