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2007-03-29 18:02:35
弱精子症(asthenospermia)是指精液参数中前向运动的精子(a和b级)小于50％或a级运动的精子小于2...[展开]
弱精子症(asthenospermia)是指精液参数中前向运动的精子(a和b级)小于50％或a级运动的精子小于25％的病症，弱精子症又称精子活力低下。精子的运动功能或运动能力的强弱直接关系到人类的生殖，只有正常作前向运动的精子才能确保精子抵达输卵管壶腹部与卵子结合形成受精卵。
正常离体后的精子，在精液液化前，活动受限制，一旦精液液化，即刻表现出良好的运动能力，如果因某种因素影响精子的运动功能，特别是作前向运动，这将使精子在最佳时间内无法游到卵子所在位置，受精亦不可能发生。
此外，如果精子在阴道的时间太长，其酸I生环境将使精子的存活时间缩短。 据国内文献报道，因精子活力低下而导致的男性不育约占30％。
一、病因
引起精子活力低下的病因较多。
归纳起来主要有以下几类：
1．感染
附睾、输精管、精囊和前列腺等生殖道或生殖腺体的急慢性炎症都可降低精子的运动能力。感染对精子活力的影响可以是多方面的。 微生物对精子的直接作用，如支原体可以吸附于精子的头部、中段及尾部，使精子作前向运动时，流体动力学阻力加大，运动速度减慢，影响精子活力及穿透卵细胞的能力。
此外，支原体可造成部分精子膜缺损甚至膜结构破坏，影响精子的受精能力。大肠杆菌可通过自身的受体与精子发生结合降低精子活力；微生物对精子的间接作用，可以通过产生或释放毒性物质，支原体在生长过程中产生NH3对精子有直接毒性作用。
大肠杆菌可产生精子制动因子。感染造成精子活力下降还可以通过改变精浆pH值来达到，当pH值低于7或高于9时，精子活力下降明显。急性附属性腺炎症或附睾炎
症病人，pH多偏碱，而慢性附属性腺炎可使pH值低于7以下。
此外，炎症引起的精液中白细胞增多，可以通过直接和间接的原因导致精子运动的下降。 前列腺炎引起精子活力不足可能是多种因素综合的结果，除微生物、白细胞、pH值等因素外，还可能与锌的障碍有关。
2．精液液化异常
精液不液化或粘稠度高是引起男性不育的病因之一，其中很重要的因素可能是通过影响精子的运动能力而导致不育。精液不液化的精浆中可见到细长的纤维蛋白并相互间网织使精子活动的空间减少，精子被牵制，同时还见到粗纤维被许多的细纤维连接成网络，这些可能是机械性限制精子前向运动的原因。
本文作者曾对不液化精液标本体外单独使用尿激酶型纤溶酶原激活因子(uPA)时发现，当精液由不液化变为液化状态时，精子活率和前向运动能力明显提高，用糜蛋白酶也获得相同效果。
3．免疫因素
抗精子抗体(AsAb)可以从几个不同途径影响精子的受精功能。对精子的活力影响可能是AsA b与精子的尾部结合，精子的活力受到妨碍，运动能力下降，穿透能力也差，这已通过针对精子尾部存在抗精子抗体时，穿透宫颈粘液的能力明显下降而得到了证实。
有学者用AsAb阳性血清和人精子接触，观察到一种所谓精子的“颤动现象’(shaking phenomenon)主要是精子的头部和整个尾部结合了抗精子抗体，精子的前向运动受抑，但存活率无明显变化。
4．内分泌因素
内分泌激素除了对精子的发生和成熟有作用外，还影响精子的运动能力。 Gonzales等人发现精浆中催乳素与精子活动呈线性关系，它提高精子对氧的摄取或通过cAMP系统影响精子活力，血清中E2水平升高时，降低精子的活力。
精浆中睾酮过高可能抑制精子的运动。
5．Kartagener's综合征
20世纪30年代初期卡氏最早发现一种病症，后来被其他学者证实是一种先天性纤毛结构缺乏，表现为体内的各纤毛细胞的纤毛不能运动，主要是外周微管的纤毛动力蛋白臂(dynein alms)缺如。
有这一综合征的患者除了精子不能运动外，还可能从病史中追问到慢性呼吸道感染的疾患。
6．染色体异常
常染色体和性染色体畸变除影响精子数目外，还影响到精子的活率和前向运动能力。
已知与精子运动有关的超微结构装置可以因遗传因素的原因而出现精子尾部结构异常，例如：缺乏内支臂或外支臂或二臂均无。 也可以是缺乏中央连接和中央复合结构，因为中央微管与放射辐间的相互作用可以调接外侧微管的滑行，当这一结构异常，精子会出现运动障碍。
7．精索静脉曲张
精索静脉曲张可通过多种途径导致男性不育，它不仅仅对精子的发生造成影响，还会造成精子活力下降。其机理可能是由于曲张静脉的血液滞留，微循环障碍，营养供应缺乏和氧分压降低，能量生成不足和内分泌功能障碍引起。
此外，也可能是因为精索静脉曲张导致自身免疫如抗精子抗体的产生和支原体的感染间接引起精子活力下降。
8．其他因素
(1)微量元素精浆中锌、铜、镁与精液质量有关，精浆锌含量是血浆含量的100倍以上，精子活力低下患者的精浆中锌、铁、镁的含量显著低于活力正常的健康男子。
锌可延缓细胞膜的脂质氧化，维持细胞结构的稳定性和通透性，从而确保精子良好活动力。微量元素镉(Cd)含量高时，可导致精子活动度降低，镉可直接抑制精子的氧化酶及直接抑制精子的运动器官，不育的男子精液中镉含量明显高于生育男子。
(2)与精子运动有关的酶类缺乏或酶活性降低，维生素类缺乏，从事高温、放射职业和接触化学毒物都可引起精子活力降低。
(3)吸烟、饮酒以及药物因素 烟草中的尼古丁等通过对精子的直接和间接损伤而影响精子活力，长期嗜酒者可以直接和间接影响精子的运动能力，影响精子活力的药物较多。
还有一些查不出病因的精子活力低下者，称之为特发性弱精子症。
二、诊断
弱精子症主要根据精液常规分析和病史询问作出诊断。 要求禁欲3～7 d后手淫取精，经连续3次以上的精液常规分析提示精子前向运动(a+b级)小于50％或快速直线前向运动的精子小于25％，精子密度大于20~106／mL，其他参数正常或基本正常者可诊断为弱精子症。
或射精后1 h，精子活率小于50％，实验室或其他辅助检查能发现生殖道感染，或其他影响精子活率的疾病，均可诊断为弱精子症。
三、治疗
(一)西医治疗
1．一般治疗
禁烟、酒及少吃刺激性食物，不要过度疲劳。
(1)施尔康含多种微量元素，特别是锌、硒。每次1片，每日1次。
(2)ATP ATP参与精子的新陈代谢，为精子的运动直接提供能量。 可选用口服制剂，每片20 mg，每次2片，每日3次。
(3)维生素E 0．1 g／片，每次1片，每日1次。
(4)钙制剂。
2．病因治疗
(1)抗菌消炎药 精液分析时，当WBC>1个／HPF提示可能存在生殖道感染，应该给予抗生素治疗消除精液中的白细胞。
有条件者可根据细菌培养和药敏试验选用抗菌消炎药，支原体或衣原体感染者可选用其中一种抗生素，如美满霉素一四环素、阿奇霉素、强力霉素和红霉素，淋球菌感染可选用头孢三嗪等先锋类抗生素。
支原体和衣原体感染，用药时间以10～14 d为宜，要求夫妻俩同时服药。生殖道或生殖腺慢性炎症，使用复方新诺明合并氟哌酸或喹诺酮类抗菌药，连续用药2周后精液分析，精子活率和前向运动能力常有明显提高。
由于某些抗生素在杀菌的同 时，对精子活力也造成影响。特别剂量较大，联合用药，疗程较长地使用抗生素，停药后较短时间内，精子活力并不见增加，有时较用药前差，此外精子畸形也增加。
下列消炎菌药可供选择：
美满霉素 每次0．2g 每日2次
四环素 每次0．5 g 每日3～4次
红霉素 每次0．5 g 每日3～4次
强力霉素 每次0．1g 每日2次
头孢拉啶 每次0．5g 每日3次
复方新诺明 每次0．5g 每日2次
氟哌酸 每次O．1g 每日2次
氟嗪酸 每次O．1g 每日3次
(2)伴有精液液化不良者可用大剂量维生素c 0．6～1 g／次，一日3次、连续用药2周；糜蛋白酶5 mg，一日1次，肌肉注射，连续用2周；同时服用知柏地黄丸。
(3)抗精子抗体阳性者，使用免疫抑制剂，如地塞米松或强的松用递减法给药，可加服还精煎。
3．激素疗法
对于生殖激素正常或低于正常者可分别选用
(1)hCG 2 000Iu／次，一周3次，肌肉注射，连续用l～2个月。
(2)十一酸睾酮250 mg／次，一月1—2次，肌肉注射连续用1～2个月。
4．辅助生育技术
(1)精子优化采用上游和非连续Percoll梯度离心法，挑选出运动能力好的精子，做宫腔内人工授精(．intra—uterus insemination，IuI)或供其他助孕技术用，在女方排卵期，采用B超监测排卵，在卵泡>1．8 em时注射hcGl万Iu后36 h进行IuI。
(2)IuI将优化处理过的精子，用导管吸取0．2～0．3 mL，通过宫颈，将精子推入宫腔内。操 作时避免损伤子宫内膜。手术后，要求患者抬高臀部，平卧1 h，同时用3d消炎药。
可用7d黄 体酮注射液，也可用hcG 1 000～1 500Iu隔日肌肉注射，直至尿hcG阳性。
(3)体外人工授精(IVF)对精子活率在30％以上的不育男子，可考虑做IVF，如果患者条
件好，可以是首选，也可以是经上述治疗无效时选用，详见第四十四章。
(4)卵细胞胞浆内单精子注射技术(ICsI)对于精子活动力极差的不育男子，虽经常规IVF 治疗仍未解决生育时，可选用该法。 这是解决精液质量极差的弱精子症患者较好的治疗手段。
详见第四十六章。
5．尿激酶(uPA)
一次l万Iu，一日1次，静脉注射，连续用药10～14d为一疗程，对部分弱精子症患者疗效满意。
(二)中医治疗
(1)命门火衰型右归丸加味，中成药可选用龟龄集。
(2)肾精亏损型五子衍宗丸加味，中成药可选用神力补。
(3)气血两虚型十全大补汤加味，中成药可选用补中益气丸或龟鹿补肾丸。
(4)阴虚火旺型知柏地黄丸。
(5)湿热下注型龙胆泻肝汤，中成药可选用八正合剂。
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