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    非淋菌性尿道炎

一、概述　　　

      非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis,NGU）广义上是指通过性接触传染的，除淋菌性尿道炎以外的尿道炎；狭义上是指由沙眼衣原体或／（和）支原体（包括解脲支原体、人型支原体和生殖支原体）所引起的泌尿生殖道炎症。
    一般也将阴道毛滴虫、白色念珠菌和单纯疱疹病毒所致的尿道炎包括在内。

      由于NGU 病原菌种类多，可单独或混合感染（包括其它性病），潜伏期长，临床表现差异较大，可继发合并症，治疗效果比淋病差，所以流行甚广，发病率逐年升高，在西方国家和国内部分地区已超过淋病，居性病首位。
    

二、诊断要点

（一）临床特点

    1、多数有性接触传染史 主要见于性活跃期的中青年，其中年轻人感染率较高，性伴侣越多，感染机会越大。新生儿可经产道时感染。
  

    2、潜伏期 可由数天至数月，平均为1-3周。

    3、男性NGU 男性NGU与淋菌性尿道炎相似，但程度较轻，表现为尿道不适、瘙痒、刺痛或灼热感，少数有尿频、血尿、尿痛，尿道口轻度红肿。
    分泌物为浆液或粘液性，且稀薄、量少，自行流出者很少，多数为早晨尿道口分泌物结成粘糊状污染内裤或痂样封住尿道口（称为“糊口”）。念珠菌所致者常合并念珠菌性龟头包皮炎，表现为局部潮红，有白色奶酷样斑片，及散在的小丘疹。
  １／３左右患者可无症状（带菌者），或症状轻微，易被忽视或误诊。  

    4、女性NGU 女性衣原体、支原体感染，主要表现为宫颈炎、生殖道炎症，故也称“非特异性生殖道感染（ＮＳＧＩ）”。
  多数无症状或症状轻微，临床上主要表现为白带增多、色黄，有时有腥味，念珠菌所致者白带呈水样或脓性，并有白色凝乳样物或豆渣样物；滴虫所致者白带呈黄色或黄绿色，常呈泡沫样，并有阴道、外阴道瘙痒、灼热感，下腹部不适，阴道、子宫颈水肿、糜烂。
    当出现尿道炎时可有尿道灼热感、尿频、排尿困难或轻度尿痛，尿道口轻度红肿，有少许分泌物。

    5、合并症

    （１）男性合并症：
      ①、
附睾炎
最常见，多为单侧，可有附睾肿大、发硬、触痛。
  累及睾丸时可有睾丸疼痛、触痛、阴囊水肿和输精管增粗。  
      ②、前列腺炎：可有会阴道部坠胀、钝痛、
性功能障
碍。指检有前列腺肿大、结节、压痛。多数患者为亚急性或慢性前列腺炎，部分可无症状，急性期可有尿路梗阻的症状。
  
      ③、少见的合并症：有急性滤泡性眼结膜炎、 Ｒｅｉｔｅｒ病（关节炎－结膜炎－尿道炎三联征）、眼色素膜炎、 强直性脊柱炎、 不育症等。  

    （２）女性合并症：输卵管炎最常见，急性期可有高热、下腹疼痛，可伴有消化道和泌尿道症状。
  检查腹部一侧附件处有限局性腹膜刺激征，可扪及增粗的输卵管或附件的炎性肿块。慢性输卵炎可表现为下腹部隐痛 、腰痛、 月经异常；也可无任何症状，仅有不孕症。少见的合并症有异位妊娠、流产、早产、羊膜早破、子宫内膜炎、宫内死胎、肝周炎、盆腔炎、前庭大腺炎等。
    

    6、其它

      包括有新生儿衣原体结膜炎（发生率约25%～５０％）、肺炎（发生率约10%）、肾盂肾炎、绒毛膜羊膜炎、低出生体重新生儿、直肠炎。
  宫颈癌也可能与本病有关。

(二)实验室检查

      实验室检查对NGU有确诊意义。  但首先要除外淋病，可做有关的实验室检查。一般男性取尿道分泌物标本,也可取尿道上皮细胞、清晨初段尿离心沉淀物、前列腺液及精液标本检查；女性取宫颈或尿道标本或初段尿离心沉淀物。
  实验的结果与标本的采集有密切的关系。与淋病标本采集不同，应取得粘膜柱状上皮细胞，而不是脓液，即需用力擦取。  男性取尿道标本时，拭子应深入尿道2～4cm，轻轻旋转拭子，并停留10～20秒；女性取宫颈标本时，应用窥阴器扩张阴道，先用一个棉球将宫颈口擦拭干净，然后用拭子插入宫颈内1～２cm，用力摩擦采取宫颈粘膜柱状上皮细胞，并停留10～20秒。
  分泌物较少时，则停留的时间应适当延长。  

    １． 病原体检查

    （１） 直接涂片检查：一般制成生理盐水湿片和直接涂片各一个。湿片用于直接检测念珠菌、滴虫；直接涂片染色可用于检测念珠菌、滴虫及上皮细胞内衣原体的包涵体，阳性即可确定诊断，阴性结果不能排除NGU诊断。
  

    （２） 培养法：有以下几种：
      ①衣原体细胞培养：是检查衣原体最敏感、最可靠的方法。  常用McCoy细胞或Hela229单层细胞培养，通过观察细胞病变（肿大，变性，脱落）及细胞内特征性包涵体可确定诊断。
  其敏感性约为80%～90%,特异性为100%。并可用于药物敏感试验，还可检测治疗后病人是否存在活的衣原体，以判定疗效。该方法操作繁锁、费时，设备昂贵，技术性强，临床不易推广。  
      ②支原体培养：引起NGU的支原体有解脲支原体、人型支原体和生殖支原体。
  不同的支原体使用不同的培养基。包括液体和固体培养基。检测解脲支原体和人型支原体最可靠的方法是先接种于液体培养基，待有生长后（液体颜色发生改变），再接种于固体培养基上，72小时后，如无菌落生长可视为阴性。
    生殖支原体主要用于液体培养基14天后无生长可视为阴性。
      ③白色念珠菌培养。
      ④阴道毛滴虫培养：临床不常用。

    （３） 单克隆抗体检查法：是一种简便快速的方法，以特异性单克隆抗体检测标本中的抗原，包括荧光标记和酶标记两种方法。
    敏感性高，特异性强。临床上最常用的是沙眼衣原体荧光标记和酶标记的单克隆抗体检查法。

    （４） 基因检测法：最常用的是聚合酶链式反应（PCR），及连接酶链反应（LCR），现已用于衣原体、支原体检测。
  

    （５） 血清学诊断试验：对生殖器疱疹病毒感染的诊断有重要参考价值。  也可用支原体、衣原体感染的检测，但对临床诊断意义不大，常用于流行病学调查。

    ２． 分泌物多形核白细胞检查 由于我国目前的实际情况，对NGU的病原体检查还有许多困难。
  故临床上把分泌物涂片多形核白细胞数量作为主要的辅助诊断依据。其标准为分泌物涂片在油镜（1000倍）视野下平均每视野中多形核白细胞数>4个为阳性。  晨尿（前段尿15ml）沉淀物在高倍镜（400倍）视野下每视野平均>15个多形核白细胞可辅助诊断。
  另外，也可用白细胞酯酶试验（LET）来作尿液筛选试验，它具有敏感性、特异性较高而操作简单的特点，阳性者可作尿道炎的初步诊断；阴性者可基本排除诊断。

三、治疗
下列治疗方案对急性单纯性（没有合并症）非淋菌性尿道炎治疗有效，病史较长的患者需要延长治疗时间。
    

（一）尿道炎（宫颈炎）

１．强力霉素 100mg，口服，每日2次，连服7天。本药的优点是应用历史悠久，安全、价廉、疗效肯定。缺点是不适用于儿童、孕妇，副作用大，尤其是胃肠道反应，可能使部分病人不能坚持用药。
  

２．阿奇霉素(azithromycin)1。  0g，一次单剂量口服。国内报道治愈率达80%～85。71%，总有效率达100%，其中衣原体的清除率为100%，治愈率为85。
  71%～93。33%；支原体清除率为60%，治愈率为60%；混合感染疗效稍低。国外报道对衣原体感染的治愈率为87%～100%，解脲支原体感染的治愈率为87%，本药的优点是只需单剂量给药，病人依从性好、疗效高、副作用主要为轻微的胃肠道症状。
    

３．美满霉素100mg，口服，每日2次，连服10天。或氟嗪酸200mg，口服，每日2次，连服7～14天。两者疗效相近，且都对淋病有效。陶秀林等报道对NGU前者的治愈率为94。
  4%。后者的治愈率为86。4%，但是不适用于儿童、孕妇。

４．红霉素500mg，口服，每日4次，连服2～3周。  或红霉素琥珀酸乙酯800mg，口服，每日4次，连服7～14天。
  主要用于孕妇或对其它药物不能耐受时使用。

５．克拉霉素(clarithromycin) 又称克拉仙(Klacid)250mg，口服，每日2次，或500mg，口服，每日1次，连服7天。国内杨立刚等报道使用250mg，口服，每日2次，连服8天，治疗衣原体、解脲支原体或混合感染，治愈率达83。
    3%，总有效率100%，菌学清除率100%；或罗红霉素(roxithromycin)又称罗力得(Rulid)300mg，口服，每日1次或150mg，每日2次，连服7天。
  主要副作用于为胃肠道反应、肝功能异常。

（二） 妊娠期妇女

1、红霉素500mg，口服，每日4次，连服7天。  

2、红霉素琥珀酸乙酯800mg，口服，每日4次，连服7天。
  

（三） 婴幼儿

1、新生儿眼结膜炎 红霉素30～50mg/（kg。d）,分4次口服，连服2～4周。

2、新生儿肺炎 红霉素50mg/(kg。d)，分4次口服，连服3～4周。
  

3、儿童衣原体感染 儿童体重小于45mg时，红霉素50mg/(kg。  d)，分4次口服，连服7～１４天；儿童体重（大于或等于）45kg时，可按成人治疗方案治疗。

（四）对白色念珠菌、滴虫、生殖器疱疹所致的尿道炎（宫颈炎、阴道炎）的治疗，可按有关章节介绍的方案治疗。
  

（五）中医药治疗 参照淋病。主要治宜清热解毒、滋肾利尿。  方用：金钱草30g、地丁30g、公英30g、丹皮10g、旱莲草10g、女贞子15g、山药30g、车前草30g、通草10g、甘草10g。
  

（六）判愈与预后 治疗结束一周后复查。治愈标准是症状完全消失，尿道或宫颈分泌物涂片检查多形核白细胞数阴性。最好能做病原体检查排除带菌状态，但一般不作为常规检查。  如治疗失败，可改用其它方案治疗，疗程适当延长。
  

（七）注意事项

1、诊断NGU，应首先注意排除淋病，如不能排除可给予头孢三嗪250mg一次肌注或使用对两者都是有效果的药物。

2、NGU的治疗 一般沙眼衣原体比支原体较易清除，支原体中解脲支原体较易消除，在近期人们才逐渐认识到人型和生殖支原体是NGU病原体，有关人型和生殖支原体感染治疗的临床报道不多，它们对药物的敏感性有待进一步观察。
    男性治疗效果一般好于女性，可能与男性有尿液冲洗有关。

3、NGU的治疗总体效果不如淋病，因为NGU致病病原体种类多，可单独或混合感染，有人对非淋菌性尿道炎患者的前列腺液进行病原体（包括沙眼衣原体、解尿支原体、人型支原体、念珠菌、阴道毛滴虫、单纯疱疹病毒Ⅱ）检查，发现混合感染率为57。
    14%。目前缺乏对所有病原体清除均理想的药物，各种病原体对抗生素的敏感性有差异，所以应全面检测各种病原体，选用相应可能较有效的药物，一疗程结束后给予复查，如无效可改用其它方案，有的地方开始做支原体的药物敏感试验，根据药敏试验选用不同的抗生素，制定治疗方案，可能是以后的发展方向。
    

4、治疗后症状复发或持续存在，病原体检查阳性，要排除再感染，性伴未得到治疗是最常见的原因。有报道沙眼衣原体阳性的性伴30。6%阳性，解脲支原体阳性患者的无症状性伴34。
  29%阳性。

5、治疗后症状仍存在，要考虑：

（１）合并前列腺炎：有报道有泌尿道症状的1100例NGU患者前列腺炎的检出率为74%，慢性前列腺炎可能是顽固NGU治疗最困难的原因，病程越长，合并前列腺炎的机会就越大，可做前列腺按摩液检查。
    如前列腺液多形核白细胞数量平均每高倍视野（400倍）超过10-15个，即可诊断为前列腺炎，前列腺液的卵磷脂小体明显减少或消失或有成堆倾向，也是前列腺炎的敏感指标，最好能做病原体检查，包括各种NGU病原体和其它一些少见或条件致病菌。
  反复大剂量使用抗菌素的患者，要注意排除合并念珠菌感染。  由于解剖学和病理学两面方面的原因，
前列腺炎治疗
较困难，选用易弥散进入前列腺炎的药物，根据病情、病程，适当延长治疗时间，给予前列康、泌尿灵（黄酮哌酯，GENURIN）等改善
前列腺炎症
状的药物，定期按摩前列腺、会阴部热水坐浴、理疗对慢性前列腺炎有辅助治疗作用。
  

（２）正常菌群失调：主要是反复大量或长期使用广谱抗生素的患者，也有原发感染者。  当性病病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阳性，并在尿道或阴道中可培养出占优势的条件致病菌应考虑正常菌群失调。
  国内报道在性病患者的泌尿生殖道中培养出：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、大肠艾希菌、类白喉棒状杆菌、乙型溶血链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌和其它一些病原体（包括一些正常寄生菌）。
    

（３）非细菌性前列腺炎：是慢性前列腺炎中最多见的，其临床症状及指肛检查与分段尿培养无致病性微生物生长，但前列腺液多形核白细胞检查阳性，在排除其它类型的前列腺炎后，可诊断为非细菌性前列腺炎。
  本病试用保泰松、消炎痛治疗及理疗、热水坐浴、前列腺定期按摩等治疗。  

（４）性病恐怖症：当病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阴性时，对有心理素质缺陷，出现过多的非性病性主诉的患者，在排除性病及其合并症的情况下，要考虑性病恐怖症。
  患者往往有异常的心理和行为异常，病史和症状无特定性病的表现，体检无性病改变。  主要给予心理、暗示治疗，必要时给予三环类抗抑郁药物如多虑平、阿米替林或安定等精神药物治疗。

6、对非培养性检查要在治疗结束后3周进行，否则可因排泄已死亡的病原体而出现假阳性，需结合临床和培养检查判断结果。
  

7、NGU的病原体在正常人群中有一定的检出率，当病原体检查阳性时，是否需要治疗尚无定论，我们认为对无临床症状、体征，泌尿生殖道多形核白细胞检查阴性，性伴不超过一个的患者可不治疗，因为检出NGU病原体不代表感染。
    

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