女孩19岁了,从来没有来过月经,
一．定义
年满18岁仍无月经来潮者为原发性闭经。国际上认为：年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者；或年满16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常者，均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。
二．病因病机
闭经为一种症状。原发性闭经的病因分以下几类：
1。内外生殖器解剖异常。
(1)处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。 常在青春期发现有周期性腹痛，亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块，严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状。
(2)先天性无阴道：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常，如合并先天性无子宫或...全部
一．定义
年满18岁仍无月经来潮者为原发性闭经。国际上认为：年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者；或年满16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常者，均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。
二．病因病机
闭经为一种症状。原发性闭经的病因分以下几类：
1。内外生殖器解剖异常。
(1)处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。
常在青春期发现有周期性腹痛，亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块，严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状。
(2)先天性无阴道：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常，如合并先天性无子宫或痕迹子宫为女性生殖道畸形综合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征）。
(3)先天性无子宫：副中肾管中段及尾部未发育所致。
2。染色体异常
(1)先天性卵巢发育不全，又名特纳综合征（Turner），染色体缺少一条X或为嵌合体。可能是生殖细胞减数分裂时，性染色体不分离，致合子形成时缺失一条X染色体。
1938年初次报道。身材矮小、性发育幼稚、蹼状颈、肘外翻。原发性闭经，有时有合并心血管畸形、骨、泌尿生殖畸形。部分患者智力稍低。卵巢为条索状。特纳综合征在新生儿中发病率约为0。2~0。4%，或2500~5000名女婴中1名。
在自然流产物中可高达7。5%，只有2%可以活产。
染色体核型：
X单体：45，X
嵌合体：46,xx/45,x 47,xxx/45,x 47,xxx/46,xx/45,x
等臂X染色体：46,i(xq)或rob(xq xq)
46,x,i(xq)/45,x 47,x,i(xq),i(xq)
46,x,i(xq)/45,x 46,x,i(xq) 46,x,i(xq)/45,x
X缺失 46,x,del(xp) 46,x,del(xq)
46,x,del(xp)/45,x 46,x,del(xq)/45,x
环状X 46,x,r(x)/45,x
有Y染色体
46,xy 46,xy/45,x 47,xxx/45,x
46,x,del(Yq)/45,x 46,x,i(Yq)
46,x,dic(Y)
极个别有女性核型 46,xx
实验室检查：FSH>40IU/L, E2 40IU/L，雌激素及雄激素均低。
原发性闭经。
(4)雄激素不敏感综合征，又称睾丸女性化综合征。染色体为46,xy,是Ｘ链锁隐性遗传病。位于Ｘ染色体上，决定雄激素受体的基因TEM(在Xp11-q13)发生突变，引起雄激素靶细胞膜上雄激素受体缺陷，造成对雄激素不敏感。
体内具有雄激素，但因受体缺陷不能发挥雄激素的生理作用。因睾丸所分泌雄激素不起作用，中肾管不发育为男性内生殖器。睾丸分泌苗勒管抑制因子，副中肾管不发育为输卵管、子宫和阴道上段。因此 ，外阴发育为女性，阴道下段发育好，形成阴道短，为盲端子宫输卵管缺如。
青春期后，睾丸能分泌一些雌激素，使乳房发育。
(5)XO/XY 性腺发育不全：此类患者染色体为45,X/46,XY。性腺一侧发育不全的睾丸，另一侧为条索状性腺。临床特征有特纳综合征的表现，部分患者可有阴蒂增大。
内外生殖器的发育则根据性腺的发育程度而定。25%为女性外阴，原发闭经。59%为外生殖器模糊，16%表现为男性外生殖器。
3。内分泌异常
(1)甲低：促甲状腺素TSH>10μIU/ml，灵敏促甲状腺素STSH>4。
0μIU/ml游离T３或游离T4低。青春期甲低，使患者代谢缓慢，性腺轴成熟减慢，月经来潮延晚。早期甲低可合并性腺发育不全，预后不良。
(2)高催乳激素血症：催乳激素PRL>30-40ng/ml，可伴有溢乳，有垂体巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍症，或垂体分泌催乳激素细胞增生所至。
PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而闭经，青春期发病则原发闭经。
(3)单纯性腺发育不全，染色体为46,xx。促卵泡成熟激素
>40IU/L。内外生殖器发育幼稚。原发闭经。
卵巢呈条索状，无卵泡存在。
(4)低促性腺激素低雌激素性闭经：原发性垂体功能低下病因在下丘脑或垂体。卵巢正常。可能为功能性的如：精神刺激、剧烈运动、过度恐慌、忧郁，引起脉冲式GnRH分泌异常，或幼年受头部外伤，或下丘脑、垂体肿瘤，使分泌促性腺激素细胞受损所致。
患者身高较高，并继续生长，第二性征不发育。
(5)先天性肾上腺皮质增生。最常见为21羟化酶缺陷，为一种常染色体单基因隐性遗传病。酶调节基因在６号染色体短臂上。21羟化酶缺陷引起孕酮和17α羟孕酮浓度增高，转化为雄烯二酮和睾酮，引起高雄激素，使女性外阴呈男性化，阴蒂肥大，原发闭经。
第二性征不发育，内生殖器发育不良，17α羟孕酮转化为11去氧皮质醇受阻，使皮质醇合成障碍，血中浓度低，负反馈引起ACTH分泌增加，导致肾上腺皮质增生。
(6)Kallmann综合征：低促性腺激素低性激素伴有嗅觉缺失。
1944年Ｋallmann首先报导。本综合征可为散发性或遗传性。Ｘ链锁隐性遗传，常染色体显性或隐性遗传。Kal基因定位于XP22。3。胚胎期嗅神经元和GnRH分泌神经元有一共同来源--嗅基板，本病患者嗅神经元轴突能正常发生且向前脑移行，但终止于筛板和前脑之间，未达嗅球，故GnRH神经元也终止于此。
故本征低促性腺激素和嗅觉障碍并存。本征青春期延迟，无性征发育，原发闭经。女性内分泌器分化正常，性腺为卵巢发育正常，因FSH，LH水平低、卵泡未发育而低雌激素水平，伴有嗅觉功能不全。
4。
其他
(1)炎症：幼年脑膜炎，脑炎后遗症，使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎盆器炎，引起子宫内膜结核，子宫内膜瘢痕，引起子宫性原发闭经。
(2)损伤：幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件，尤其生殖细胞瘤，预后较好，可以存活，但为无子宫无卵巢的原发闭经。
放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤。
(3)营养性：营养极差可引起闭经，发育差所致。
三。诊断
1。病史
有无营养缺乏、外伤、手术及青春期阵发性腹痛史。家族中有无类似病情。
父母有无近亲结婚史，母亲孕期有无服药史。
2。检查
(1)第二性征发育情况：第二性征不发育，发育欠佳，或有多毛雄激素过高体征。
(2)身高及体重。
(3)妇科检查：外生殖器是否发育，有无两性畸形，大阴唇处及腹股沟有无睾丸未降，阴蒂有否过长，处女膜是否有孔，有无彭出。
探阴道长短，作肛查是否有子宫。
3。染色体检查
4。辅助诊断
(1)Ｂ超：注意子宫大小，卵巢大小有无卵泡，肾上腺大小。
(2)内分泌检查
促甲状腺素 TSH 正常值 0。
4%~4。μIu/ml
催乳激素 PRL 正常值 5~30ng/ml
促卵泡成熟激素 FSH 正常值 5~40IU/L
黄体生成素 LH 正常值 5~40IU/L
雌二醇 E2 正常值 40~250pg/ml
睾 酮 Tes 正常值 20~80ng/dl
硫酸脱氢表雄酮 DS 正常值 <300μg/dl
孕 酮 P 正常值 5ng/ml以上为排卵
(3)X光检查头颅平片看蝶鞍，除外空蝶鞍及肿瘤必要时做强化CT或核磁共振检查，看肾上腺有无肿瘤。
X光片看骨骺有无愈合。
四。治疗
1。手术治疗：
(1) 处女膜闭锁切开术：
在麻醉下处女膜“Ｘ”形切口，切口边缘用肠线缝合，用抗菌素抗感染，引流积血。
(2)人工阴道成型术：在麻醉下于阴道直肠间横行切口，钝性分离9-10cm，直径3-4cm大小间隙，用大腿皮瓣或羊膜植入覆盖阴道。
放入阴道模型。开封后每日更换模型。半年后每日取出模型1-2小时，开始性生活，以后逐渐增加取出时间，如长期停止性生活仍需放置阴道模型。患者出院前应学会更换模型。短小阴道可以不作手术，用阴道模型由小至大，机械扩张法，直至满足性生活。
(3)剖腹探查：目的作活检探明性腺是睾丸或卵巢，睾丸在腹腔内则予以切除，防止肿瘤。
(4)外阴成形术：首先决定成男性或女性，必要时请泌尿科会诊。对睾丸女性化应考虑切除睾丸作成女性外阴。
肾上腺皮质增生阴蒂过大可予以切除。
2。内分泌治疗
a。补充雌激素：(1)对子宫小或不能肯定有无子宫者，给予倍美力，从0。3mg/日起，逐渐根据情况可用到0。625mg每日1-2次。
1-3月再作Ｂ超观察有无子宫，子宫大小。(2)对无子宫第二性征缺乏者，切除睾丸者卵巢发育不良或无卵巢者给于小剂量雌激素补充，长期补充。
b。人工周期：对需要雌激素有子宫者给予人工周期补充。
尤其对身材过高，骨骺未愈者更应较长时间补充（约需一年以上）使身高不继续增长。
c。其他激素补充：甲低，先天性肾上腺皮质增生与内科内分泌大夫合作，给予甲状腺素及强的松补充。
d。
雌雄激素应用：对骨骺未愈合，身材矮小如特纳综合征，应于补充雌激素前，用小剂雌雄激素以增加身高，可用利维爱0。625mg一周二次，3-6月可增高2-3cm。较长时间应用，可使身高达150cm以上。
e。溴隐亭应用：高催乳激素血症，卵巢功能正常者，愈后较好，可用溴隐亭使PRL下降，促排卵。应用1。25mg起逐步增加至PRL正常，再略减量以长期维持，服法于晚上睡前服少量食物服药，再进食物，然后入睡，以减少副作用，并同时测基础体温，以观察月经排卵情况。
f。促排卵：对已结婚要求生育者低促性腺激素低雌激素患者，用HMG促排卵。或用GnRH脉冲促排卵。
五。其他治疗
补充营养，改善环境，心理治疗等。
。收起
