妊娠合并肺栓塞该如何治疗？

    X射线图1。一般治疗本病发病急，须做急救处理。(1)应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。(2)放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。
  (3)镇痛：有严重胸痛时可用吗啡5～10mg健康搜索皮下注射，休克者避免使用。(4)抗休克：为减低迷走神经兴奋性防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0。  5～1mg，也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)。
  抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴开始速率为2。5μg/(kg·min)以后调节滴速使收缩压维持在12。0kPa(90mmHg)。右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝促进栓子溶解、降低血小板活性作用健康搜索。
    (5)解痉：可应用氨茶碱类药物。2。抗凝疗法肝素(heparin)为孕期首选的抗凝药物分子量为4000～40000，肝素不通过胎盘，不进入乳汁健康搜索，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。
  (1)肝素使用方法：①持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素(10000～20000U)静脉内冲入，这样抑制血小板黏附于栓子上。  2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。
  每天总量25000U。②间断静脉内注射：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次。每天总量为36000U。③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)、或12小时(20000U)皮下注射1次肝素。
    必须避免肌内注射，防止发生血肿。肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂待口服抗凝起效时，即可停用肝素。肝素钙(低分子肝素，LMWH)是一种新型抗凝剂，近年有文献报道亦可用于PE的治疗。
  Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组。  8天后发生死亡、栓塞复发和大出血的危险2组分别为2。9%和3。
  0%，90天分别为7。1%和5。9%，表明LMWH疗效较好但无统计学差异LMWH可皮下注射无须实验室监测，故应用更方便。肝素并发症：主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。
    凡异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14。7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症易发生出血因此在用肝素治疗时，必须做PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1。
  5～2倍一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。  肝素的禁忌证：2个月内有脑出血，肝肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。
  孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药尤其拟行剖宫产者，若术前48～72h仍用药者，出血危险性大。产后若无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后1～2天再用药更为安全。
    一般产后4～6周华法林或双香豆素。(2)维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂健康搜索可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是醋硝香豆素（新抗凝）片，起作用快，口服后36～48h即达高峰，首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d也可用双香豆素或双香豆乙酯(新双香豆素)，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每天25～75mg维持。
    华法林首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每天2。5～5mg上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%～30%。双香豆素、双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。
  一般口服抗凝剂需持续3个月。  以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。华法林健康搜索在妊娠6～11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有健康搜索：鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形。
  孕期任何时间用药均可引起新生儿出血此药仅在产后给予。  孕期使用双香豆素亦可引起胎儿出血，不宜应用。纤维蛋白3。纤维蛋白溶解剂即溶栓治疗溶栓治疗PE是近年来的主要进展，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力改善右心功能；溶解深静脉系统的血栓，还可减少栓子来源，减少PE复发，改善生活质量和远期预后，故已成为目前治疗的首选方法。
    一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶(SK)尿激酶(UK)和组织型阿替普酶(纤溶酶原激活剂)等。
  (1)尿激酶负荷量4400U/kg，静注10min，随后以2200U/(kg·h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静滴2h。  (2)链激酶负荷量25万U，静注30min随后以10万U/h持续静滴24h链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
  (3)阿替普酶(rt-PA)健康搜索：50～100mg持续静滴2h使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素对以阿替普酶(rt-PA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。  法国Meneveau等人对43例急性大面积PE患者2h内静脉输入SKl50万U，然后续以持续静脉点滴肝素1000U/h，使部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常对照值的2～3倍5天后改为口服抗凝剂6个月疗效颇著，此方案可常规用于治疗急性大面积PE。
  UK是由正常人尿净化而得，无抗原性，国内应用较多，一般主张2万U/kg，2h左右静脉输入，然后续以肝素，再续以口服华法林维持PT为正常对照值的1。  5～2。5倍，至少4～6个月阿替普酶(rt-PA)是第2代选择性溶栓药，推荐用法为50～100mg2h左右静脉点滴完毕。
  Jezek在对比研究中发现阿替普酶(rt-PA)在2h内比SK或UK在12～24h内改善血流动力学紊乱和右心功能更快，这点对某些危重患者更为重要。  其缺点是价格昂贵，目前难以普遍应用。
  溶栓治疗结束后，应每24h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)http://www。huoguan。com，当其水平低于正常值健康搜索的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
  溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。  在溶栓后继续抗凝和单纯抗凝的疗效方面，近年也有学者进行了研究。Konstantinides等挑选无严重血流动力学紊乱的巨大PE患者719例，分为2组，1组诊断后的24h内溶栓，后续以肝素抗凝，另1组单纯肝素抗凝结果从治疗第1～30天的病死率溶栓组为4。
  7%，明显低于未溶组(11。  1%)，栓塞复发率溶栓组和未溶组分别为7。7%和18。7%提示溶栓续以抗凝优于单纯抗凝。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后等。
  相对禁忌证有10天内的外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤，高血压Ⅲ级及出血性疾病等。  4。外科治疗(1)肺栓子切除术：据报告死亡率高达65%～70%。
  但本手术仍可挽救部分病人健康搜索的生命，必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处；②抗凝和(或)溶栓治疗失败或有禁忌证；③经治疗后病人仍处于严重低氧血症、休克、肾、脑损伤。
    (2)腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后，侧支循环血管管径可能增大，栓子可通过侧支循环进入肺动脉，阻断器材局部也可有血栓形成因此术后须继续抗凝治疗。
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