杨***
2016-12-18 20:16:13
在医疗纠纷案例中,你所书写的病能是你最好的朋友,也可能是你最大 的绊脚石。字迹难以辨认想象一下这样的病历被原告律师放大成4英乘4英尺, 呈递给陪审团的景象。口述或打印的病历可以避免这个问题。 没下主诉或护士和医务人员的记录你应当确保记录下患者来急诊 的原因,以及其他的发现。 没有记录异常的生命体征作为规定,患者有异常的生命体征...[展开]
在医疗纠纷案例中,你所书写的病能是你最好的朋友,也可能是你最大 的绊脚石。字迹难以辨认想象一下这样的病历被原告律师放大成4英乘4英尺, 呈递给陪审团的景象。口述或打印的病历可以避免这个问题。
没下主诉或护士和医务人员的记录你应当确保记录下患者来急诊 的原因,以及其他的发现。 没有记录异常的生命体征作为规定,患者有异常的生命体征是不能从急 诊室出院的。当医生I成一项工作后,必下为什么要这样做。
病史记完整与病历的其他部分一起,使陪审团相信“没有记录就相 当于没有做”病史部分须包括患者的现病史与所有潜f的严重问题。重要的阴性 If果也要来。 的诊断不能被其他记录证明这可能由于医生的“猜须I’错误而治带来难度,并且如果患者因为病情没有i转而返回急诊室得下"I位 医生过早结束治而失去了改正错误诊断的机会。
患者在急诊室诊疗过程记录不足,对患者出院情况注意不够通常患者在 急诊室治疗后被认定可以出院时,病情有极大改善,然而这个事实并没有反映到 病历上。 如果出现医疗纠纷,病历上体现的是患者在出院时病情和就诊之初相同 (没有改善)。
没有写明出院指导(随访、病后调养)我们面临的最大风险是对患者判 断错误。对我们最好的保障是详细完整的出院指导,包括何时何地随访,在什么情况下应返回急诊室。令人吃惊的是很少有人努力在记录中加人这项内容。
在 完成对患者的诊断和治疗后,问问自己“如果我判断错误,最坏的并发症是什 么?”将其详细写入出院指导中,并在病历中详细记录。[收起]